Update in Management of Skin and So1 Tissue Infec7ons - PDF document

4/23/15 Update ¡in ¡Management ¡of ¡Skin ¡ and ¡So1 ¡Tissue ¡ ¡ Infec7ons ¡ ¡ Catherine ¡Liu, ¡MD ¡ Associate ¡Professor ¡ UCSF, ¡Division ¡of ¡Infec7ous ¡Diseases ¡ Disclosures ¡ • None ¡ 1

4/23/15 Overview ¡ • Purulent ¡SSTI ¡(abscesses) ¡ • Non-­‑purulent ¡SSTI ¡(celluli;s) ¡ • Recurrent ¡SSTIs ¡ IDSA Guidelines on SSTI. 2014 2

4/23/15 IDSA Guidelines on SSTI. 2014 IDSA Guidelines on SSTI. 2014 3

4/23/15 B-hemolytic Strep (GAS/ GBS) S aureus (MRSA) EMPIRIC RX NEW DRUGS! IDSA Guidelines on SSTI. 2014 Overview ¡ • Purulent ¡SSTI ¡ • Non-­‑purulent ¡SSTI ¡ • Recurrent ¡SSTIs ¡ 4

4/23/15 Case ¡1 ¡ 32 ¡y/o ¡M ¡with ¡3 ¡days ¡of ¡an ¡ enlarging, ¡painful ¡lesion ¡ on ¡his ¡L ¡thigh ¡that ¡he ¡ aJributes ¡to ¡a ¡ “ spider ¡ bite ” ¡ T ¡36.9 ¡BP ¡118/70 ¡P ¡82 ¡ How ¡would ¡you ¡manage ¡this ¡ pa;ent? ¡ A. Incision ¡and ¡drainage ¡alone ¡ B. Incision ¡and ¡drainage ¡plus ¡cephalexin ¡ C. Incision ¡and ¡drainage ¡plus ¡TMP-­‑SMX ¡ 5

4/23/15 Abscesses: ¡Do ¡an;bio;cs ¡provide ¡ benefit ¡over ¡I&D ¡alone? ¡ 100% ¡ 80% ¡ % ¡pa7ents ¡cured ¡ Placebo ¡ 60% ¡ An7bio7c ¡ 40% ¡ p=.52 p=.25 p=.12 20% ¡ Cephalexin TMP-SMX TMP-SMX 0% ¡ Rajendran ¡'07 ¡ Duong ¡'09 ¡ Schmitz ¡'10 ¡ 1 Rajendran AAC 2007; 2 Schmitz G Ann Emerg Med 2010; 3 Duong Ann Emerg Med 2009 Is ¡treatment ¡failure ¡the ¡only ¡ important ¡endpoint? ¡ Recurrent ¡SSTI? ¡ • Duong ¡: ¡10 ¡days ¡ ¡ – 9% ¡TMP-­‑SMX ¡vs. ¡28% ¡placebo, ¡p ¡= ¡.02 ¡ • Schmitz: ¡30 ¡days ¡ – 13% ¡TMP-­‑SMX ¡vs ¡26% ¡placebo, ¡p= ¡.04 ¡ Schmitz G Ann Emerg Med 2010; Duong Ann Emerg Med 2009 6

4/23/15 Microbiology ¡of ¡Purulent ¡SSTIs ¡ Moran NEJM 2006 An;bio;c ¡therapy ¡is ¡recommended ¡ for ¡abscesses ¡associated ¡with: ¡ • Severe ¡disease, ¡rapidly ¡progressive ¡with ¡ associated ¡celluli;s ¡or ¡sep;c ¡phlebi;s ¡ • Signs ¡or ¡symptoms ¡of ¡systemic ¡illness ¡ • Associated ¡comorbidi;es, ¡immunosuppressed ¡ • Extremes ¡of ¡age ¡ • Difficult ¡to ¡drain ¡area ¡(face, ¡hand, ¡genitalia) ¡ • Failure ¡of ¡prior ¡I&D ¡ Liu C. Clin Infect Dis . 2011 7

4/23/15 Empiric ¡PO ¡An7bio7cs ¡for ¡Purulent ¡SSTIs ¡ Strep ¡ Dosing ¡ Comments ¡ ac7ve ¡ PO ¡agents ¡ TMP-­‑SMX ¡ +/-­‑ ¡ Q12h ¡ HyperK+ ¡ Doxy/mino ¡ +/-­‑ ¡ Q12h ¡ GI; ¡Photosensi;vity ¡ Clindamycin ¡ ++ ¡ Q8h ¡ ↑ resistance ¡ Linezolid ¡ ++ ¡ Q12h ¡ $$$; ¡Tox ¡-­‑ ¡heme, ¡SSRI ¡ TMP-­‑SMX: ¡1 ¡or ¡2 ¡DS ¡tabs ¡BID ¡ 1. IDSA ¡guidelines ¡says ¡1 ¡or ¡2 ¡ 2. Prospec;ve ¡study ¡compared ¡1 ¡vs. ¡2 ¡tab ¡BID ¡ – No ¡difference ¡in ¡cure ¡rate: ¡73% ¡vs. ¡75% ¡(P=0.79) ¡ 3. Risk ¡factors ¡for ¡SSTI ¡treatment ¡failure: ¡ – Weight ¡> ¡100 ¡kg, ¡OR ¡5.20, ¡p=0.01 ¡ – Morbid ¡obese ¡DCed ¡on ¡low ¡dose ¡clinda ¡or ¡TMP-­‑SMX ¡ Summary: ¡1 ¡DS ¡BID ¡ok, ¡consider ¡2 ¡DS ¡BID ¡in ¡obese ¡ Cadena J. AAC. 2011; Halilovic J. Infect. 2012 8

4/23/15 Risk ¡factors ¡for ¡hyperkalemia ¡with ¡ TMP-­‑SMX ¡ • High ¡dose ¡vs. ¡low ¡dose ¡ • ACE-­‑I ¡or ¡ARB ¡use ¡ • Age ¡> ¡58 ¡ • NSAID ¡use ¡ • Baseline ¡elevated ¡Cr ¡ Summary: ¡Consider ¡checking ¡K ¡if ¡on ¡ACE-­‑I/ARB ¡ or ¡high ¡dose ¡TMP-­‑SMX ¡and ¡have ¡other ¡RFs ¡ Gentry CA. Ann Pharmacother. 2013 Empiric ¡IV ¡An7bio7cs ¡for ¡Purulent ¡SSTIs ¡ Dosing ¡ Comments ¡ Vancomycin ¡ Q12h ¡ OK ¡for ¡bacteremia, ¡PNA ¡ Daptomycin ¡ Q24h ¡ OK ¡for ¡bacteremia, ¡not ¡PNA ¡ Telavancin ¡ Q24h ¡ Approved ¡for ¡PNA, ¡renal ¡tox ¡ Cemaroline ¡ Q12h ¡ Ac;ve ¡vs. ¡Gram ¡-­‑ ¡(not ¡pseudo) ¡ Dalbavancin ¡ ¡ Q7d ¡x ¡2 ¡ Oritavancin ¡ x1 ¡ VRE ¡ac;vity ¡ *Linezolid and tedizolid come in IV formulation as well 9

4/23/15 New ¡an;-­‑MRSA ¡drugs ¡for ¡2014 ¡ • Semisynthe;c ¡lipoglycopep;de ¡ – Dalbavancin ¡(Dalvance) ¡ – Oritavancin ¡(Orbac;v) ¡ • New ¡Oxazalidinone ¡ – Tedizolid ¡(Sivextro) ¡ Boucher H. NEJM. 2014; Morgan GF Lancet ID 2014; Corey GR NEJM 2014 Semisynthe;c ¡lipoglycopep;de ¡ analogues ¡ • Dalbavancin: ¡ ¡ – 1000 ¡mg ¡IV ¡x ¡1, ¡500 ¡mg ¡x ¡1 ¡on ¡day ¡7 ¡via ¡IV ¡push ¡ – Study: ¡Dalba ¡(90.6%) ¡vs. ¡vanco ¡-­‑> ¡linezolid ¡(93.8%) ¡ • Oritavancin: ¡ ¡ – Dose ¡1200 ¡mg ¡IV ¡x ¡1 ¡(t 1/2 ¡ > ¡100 ¡hrs) ¡via ¡3h ¡infusion ¡ – Study: ¡Orita ¡(82%) ¡vs. ¡vanco ¡q12 ¡x ¡7-­‑10 ¡day ¡(79%) ¡ – Spectrum: ¡Ac;ve ¡vs. ¡VRSA ¡and ¡VRE ¡ Boucher H. NEJM. 2014; Morgan GF Lancet ID 2014; Corey GR NEJM 2014 10

4/23/15 Tedizolid: ¡ A ¡less ¡toxic ¡linezolid? ¡ • Study: ¡Tedizolid ¡(6d) ¡vs. ¡Linezolid ¡(10d) ¡ • Dose: ¡200 ¡mg ¡po/IV ¡once ¡daily ¡X ¡6 ¡days ¡ • Adverse ¡effects: ¡Less ¡BM ¡suppression? ¡ • Spectrum: ¡ ¡ – VRE, ¡nocardia, ¡NTMs, ¡TB??? ¡ Prokocimer P JAMA 2013; Moran GJ Lancet ID 2014 S aureus (MRSA) EMPIRIC RX Tedizolid Dalbavancin Oritavancin IDSA Guidelines on SSTI. 2014 11

4/23/15 Overview ¡ • Purulent ¡SSTI ¡ ¡ • Non-­‑purulent ¡SSTI ¡ ¡ • Recurrent ¡SSTIs ¡ Case ¡2 ¡ 28 ¡y/o ¡woman ¡presents ¡ with ¡erythema ¡of ¡her ¡lem ¡ foot ¡over ¡past ¡48 ¡hrs ¡ ¡ No ¡purulent ¡drainage, ¡ exudate ¡, ¡or ¡fluctuance. ¡ ¡ ¡ ¡ T ¡37.0 ¡BP ¡132/70 ¡P ¡78 ¡ ¡ Eels SJ et al Epidemiology and Infection 2010 12

4/23/15 How ¡would ¡you ¡manage ¡this ¡ pa;ent? ¡ A. Clindamycin ¡300 ¡mg ¡TID ¡ B. Cephalexin ¡500 ¡mg ¡QID, ¡monitor ¡clinically ¡ with ¡addi;on ¡of ¡TMP/SMX ¡if ¡no ¡response ¡ C. Cephalexin ¡500 ¡mg ¡QID ¡+ ¡TMP/ ¡SMX ¡1 ¡DS ¡BID ¡ Nonpurulent ¡Celluli;s: ¡pathogen? ¡ ¡ ¡ β -­‑hemoly;c ¡strep ¡vs. ¡ S. ¡aureus ? ¡ • Prospec;ve ¡study, ¡hospitalized ¡pa;ents ¡(N=248) ¡ ¡Methods ¡ – Acute ¡and ¡convalescent ¡;ters ¡(ASO ¡and ¡an;-­‑DNaseB) ¡ – Rx ¡with ¡ β ¡-­‑lactam ¡an;bio;cs ¡(cefazolin/oxacillin) ¡ Results ¡ – 73% ¡due ¡to ¡ β -­‑hemoly;c ¡strep; ¡27% ¡none ¡iden;fied ¡ – 96% ¡response ¡rate ¡to ¡ β -­‑lactam ¡an;bio;c ¡ Siljander T. Clin Infect Dis . 2008 Jeng A. Medicine 2010. Elliott Pediatrics 2009 13

4/23/15 Cephalexin ¡vs. ¡Cephalexin ¡+ ¡TMP-­‑SMX ¡in ¡ pa;ents ¡with ¡Uncomplicated ¡Celluli;s ¡ N=146 ¡ Pallin ¡CID ¡2013; 56: ¡1754-­‑1762 ¡ What ¡about ¡TMP-­‑SMX ¡for ¡ Uncomplicated ¡Celluli;s? ¡ ¡ • Mul;center ¡RCT ¡(n=524) ¡of ¡adult/ ¡peds ¡outpts ¡ with ¡abscess, ¡celluli;s ¡or ¡both ¡ – Mean ¡age ¡27, ¡excluded ¡significant ¡comorbidi;es ¡ – Cure ¡rates: ¡TMP-­‑SMX ¡(78%) ¡vs ¡clindamycin ¡(80%) ¡ • Celluli;s ¡w/o ¡abscess ¡subgroup ¡(n=280) ¡ – Cure ¡rates: ¡TMP-­‑SMX ¡(76%) ¡vs ¡clindamycin ¡(81%) ¡ Summary: ¡TMP-­‑SMX ¡may ¡be ¡op7on ¡for ¡ nonpurulent, ¡uncomplicated ¡celluli7s ¡for ¡ younger ¡pts ¡without ¡significant ¡comorbidi7es ¡ Miller LG NEJM 2015 14

4/23/15 Empiric ¡An7bio7cs ¡for ¡Non-­‑purulent ¡SSTIs ¡ MSSA ¡ MRSA ¡ Dosing ¡ ac7ve ¡ ac7ve ¡ PO ¡ Penicillin ¡ -­‑ ¡ Q6h ¡ Cephalexin ¡ + ¡ Q6h ¡ Dicloxacillin ¡ + ¡ Q6h ¡ Clindamycin ¡ ++ ¡ + ¡ Q8h ¡ IV ¡ Penicillin ¡ -­‑ ¡ Q6h ¡ Cefazolin ¡ + ¡ Q8h ¡ Cemriaxone ¡ + ¡ Q24h ¡ B-hemolytic Strep (GAS/ GBS) IDSA Guidelines on SSTI. 2014 15

4/23/15 Overview ¡ • Purulent ¡SSTI ¡ • Non-­‑purulent ¡SSTI ¡ • Recurrent ¡SSTIs ¡ Case ¡3 ¡ • Pa;ent ¡presents ¡with ¡4 th ¡abscess ¡in ¡4 ¡months ¡ • Prior ¡abscesses ¡have ¡been ¡treated ¡with ¡I&D ¡ and ¡an;bio;cs ¡with ¡resolu;on ¡ • He ¡asks ¡if ¡there ¡is ¡anything ¡he ¡can ¡do ¡to ¡ prevent ¡recurrences ¡ 16