Update in Management of Skin and So1 Tissue Infec7ons - PDF document

2/15/15 Update ¡in ¡Management ¡of ¡Skin ¡ and ¡So1 ¡Tissue ¡ ¡ Infec7ons ¡ ¡ Brian ¡S. ¡Schwartz, ¡MD ¡ Associate ¡Professor ¡ UCSF, ¡Division ¡of ¡Infec7ous ¡Diseases ¡ Overview ¡ • Purulent ¡SSTI ¡(abscesses) ¡ • Non-­‑purulent ¡SSTI ¡(celluli:s) ¡ • Recurrent ¡SSTIs ¡ • Animal ¡bites ¡ • Potpourri ¡of ¡cases ¡ 1

2/15/15 Page 49 of your syllabus IDSA Guidelines on SSTI. 2014 IDSA Guidelines on SSTI. 2014 2

2/15/15 IDSA Guidelines on SSTI. 2014 S aureus (MRSA) B-hemolytic Strep (GAS/ GBS) EMPIRIC RX NEW DRUGS! IDSA Guidelines on SSTI. 2014 3

2/15/15 Overview ¡ • Purulent ¡SSTI ¡ • Non-­‑purulent ¡SSTI ¡ • Impe:go ¡ • Recurrent ¡SSTIs ¡ • Animal ¡bites ¡ • Potpourri ¡of ¡cases ¡ Case ¡1 ¡ 32 ¡y/o ¡M ¡with ¡3 ¡days ¡of ¡an ¡ enlarging, ¡painful ¡lesion ¡ on ¡his ¡L ¡thigh ¡that ¡he ¡ aKributes ¡to ¡a ¡ “ spider ¡ bite ” ¡ T ¡36.9 ¡BP ¡118/70 ¡P ¡82 ¡ 4

2/15/15 How ¡would ¡you ¡manage ¡this ¡ pa:ent? ¡ A. Incision ¡and ¡drainage ¡alone ¡ B. Incision ¡and ¡drainage ¡plus ¡cephalexin ¡ C. Incision ¡and ¡drainage ¡plus ¡TMP-­‑SMX ¡ Abscesses: ¡Do ¡an:bio:cs ¡provide ¡ benefit ¡over ¡I&D ¡alone? ¡ 100% ¡ 80% ¡ % ¡pa7ents ¡cured ¡ Placebo ¡ 60% ¡ An7bio7c ¡ 40% ¡ p=.52 p=.25 p=.12 20% ¡ Cephalexin TMP-SMX TMP-SMX 0% ¡ Rajendran ¡'07 ¡ Duong ¡'09 ¡ Schmitz ¡'10 ¡ 1 Rajendran AAC 2007; 2 Schmitz G Ann Emerg Med 2010; 3 Duong Ann Emerg Med 2009 5

2/15/15 Is ¡treatment ¡failure ¡the ¡only ¡important ¡ endpoint? ¡ Recurrent ¡SSTI? ¡ • Duong ¡: ¡10 ¡days ¡ ¡ – 9% ¡TMP-­‑SMX ¡vs. ¡28% ¡placebo, ¡p ¡= ¡.02 ¡ • Schmitz: ¡30 ¡days ¡ – 13% ¡TMP-­‑SMX ¡vs ¡26% ¡placebo, ¡p= ¡.04 ¡ Schmitz G Ann Emerg Med 2010; Duong Ann Emerg Med 2009 Microbiology ¡of ¡Purulent ¡SSTIs ¡ Moran NEJM 2006 6

2/15/15 An:bio:c ¡therapy ¡is ¡recommended ¡ for ¡abscesses ¡associated ¡with: ¡ • Severe ¡disease, ¡rapidly ¡progressive ¡with ¡ associated ¡celluli:s ¡or ¡sep:c ¡phlebi:s ¡ • Signs ¡or ¡symptoms ¡of ¡systemic ¡illness ¡ • Associated ¡comorbidi:es, ¡immunosuppressed ¡ • Extremes ¡of ¡age ¡ • Difficult ¡to ¡drain ¡area ¡(face, ¡hand, ¡genitalia) ¡ • Failure ¡of ¡prior ¡I&D ¡ Liu C. Clin Infect Dis . 2011 Empiric ¡PO ¡An7bio7cs ¡for ¡Purulent ¡SSTIs ¡ Strep ¡ Dosing ¡ Comments ¡ ac7ve ¡ PO ¡agents ¡ TMP-­‑SMX ¡ +/-­‑ ¡ Q12h ¡ HyperK+ ¡ Doxy/mino ¡ +/-­‑ ¡ Q12h ¡ GI; ¡Photosensi:vity ¡ Clindamycin ¡ ++ ¡ Q8h ¡ Suscep:ble: ¡Adults ¡ 50%; ¡Peds ¡75% ¡ Linezolid ¡ ++ ¡ Q12h ¡ $$$; ¡Tox ¡-­‑ ¡heme, ¡SSRI ¡ 7

2/15/15 TMP-­‑SMX: ¡1 ¡or ¡2 ¡DS ¡tabs ¡BID ¡ 1. IDSA ¡guidelines ¡says ¡1 ¡or ¡2 ¡ 2. Prospec:ve ¡study ¡compared ¡1 ¡vs. ¡2 ¡tab ¡BID ¡ – No ¡difference ¡in ¡cure ¡rate: ¡73% ¡vs. ¡75% ¡(P=0.79) ¡ 3. Risk ¡factors ¡for ¡SSTI ¡treatment ¡failure: ¡ – Weight ¡> ¡100 ¡kg, ¡OR ¡5.20, ¡p=0.01 ¡ – Morbid ¡obese ¡DCed ¡on ¡low ¡dose ¡clinda ¡or ¡TMP-­‑SMX ¡ Summary: ¡1 ¡DS ¡BID ¡ok, ¡consider ¡2 ¡DS ¡BID ¡in ¡obese ¡ Cadena J. AAC. 2011; Halilovic J. Infect. 2012 Risk ¡factors ¡for ¡hyperkalemia ¡with ¡ TMP-­‑SMX ¡ • High ¡dose ¡vs. ¡low ¡dose ¡ • ACE-­‑I ¡or ¡ARB ¡use ¡ • Age ¡> ¡58 ¡ • NSAID ¡use ¡ Summary: ¡Consider ¡checking ¡K ¡if ¡on ¡ACE-­‑I/ARB ¡ or ¡high ¡dose ¡TMP-­‑SMX ¡and ¡have ¡other ¡RFs ¡ Gentry CA. Ann Pharmacother. 2013.v 8

2/15/15 Empiric ¡IV ¡An7bio7cs ¡for ¡Purulent ¡SSTIs ¡ Dosing ¡ Comments ¡ Vancomycin ¡ Q12h ¡ OK ¡for ¡bacteremia, ¡PNA ¡ Daptomycin ¡ Q24h ¡ OK ¡for ¡bacteremia, ¡not ¡PNA ¡ Televancin ¡ Q24h ¡ Approved ¡for ¡PNA, ¡renal ¡tox ¡ Cemaroline ¡ Q12h ¡ Ac:ve ¡vs. ¡Gram ¡-­‑ ¡(not ¡pseudo) ¡ Dalbavancin ¡ ¡ Q7d ¡x ¡2 ¡ Oritavancin ¡ x1 ¡ VRE ¡ac:vity ¡ *Linezolid and tedizolid come in IV formulation as well New ¡an:-­‑MRSA ¡drugs ¡for ¡2014 ¡ • Semisynthe:c ¡lipoglycopep:de ¡ – Dalbavancin ¡(Dalvance) ¡ – Oritavancin ¡(Orbac:v) ¡ • New ¡Oxazalidinone ¡ – Tedizolid ¡(Sivextro) ¡ Boucher H. NEJM. 2014; Morgan GF Lancet ID 2014; Corey GR NEJM 2014 9

2/15/15 Semisynthe:c ¡lipoglycopep:de ¡ analogues ¡ • Dalbavancin: ¡ ¡ – 1000 ¡mg ¡IV ¡x ¡1, ¡500 ¡mg ¡x ¡1 ¡on ¡day ¡7 ¡via ¡IV ¡push ¡ – Study: ¡Dalba ¡(90.6%) ¡vs. ¡vanco ¡-­‑> ¡linezolid ¡(93.8%) ¡ • Oritavancin: ¡ ¡ – Dose ¡1200 ¡mg ¡IV ¡x ¡1 ¡(t 1/2 ¡ > ¡100 ¡hrs) ¡via ¡3h ¡infusion ¡ – Study: ¡Orita ¡(x1) ¡vs. ¡vanco ¡q12 ¡x ¡7-­‑10 ¡day ¡ – Spectrum: ¡Ac:ve ¡vs. ¡VRSA ¡and ¡VRE ¡ Boucher H. NEJM. 2014; Morgan GF Lancet ID 2014; Corey GR NEJM 2014 Tedizolid: ¡ A ¡less ¡toxic ¡linezolid? ¡ • Study: ¡Tedizolid ¡(6d) ¡vs. ¡Linezolid ¡(10d) ¡ • Dose: ¡200 ¡mg ¡po/IV ¡once ¡daily ¡X ¡6 ¡days ¡ • Adverse ¡effects: ¡Less ¡BM ¡suppression ¡ • Spectrum: ¡ ¡ – VRE, ¡nocardia, ¡NTMs, ¡TB??? ¡ Boucher H. NEJM. 2014; Morgan GF Lancet ID 2014; Corey GR NEJM 2014 10

2/15/15 S aureus (MRSA) EMPIRIC RX Tedizolid Dalbavancin Oritavancin IDSA Guidelines on SSTI. 2014 Overview ¡ • Purulent ¡SSTI ¡ ¡ • Non-­‑purulent ¡SSTI ¡ ¡ • Recurrent ¡SSTIs ¡ • Animal ¡bites ¡ • Potpourri ¡of ¡cases ¡ 11

2/15/15 Case ¡2 ¡ 28 ¡y/o ¡woman ¡presents ¡ with ¡erythema ¡of ¡her ¡lem ¡ foot ¡over ¡past ¡48 ¡hrs ¡ No ¡purulent ¡drainage, ¡ exudate ¡, ¡or ¡fluctuance. ¡ ¡ T ¡37.0 ¡BP ¡132/70 ¡P ¡78 ¡ ¡ Eels SJ et al Epidemiology and Infection 2010 How ¡would ¡you ¡manage ¡this ¡ pa:ent? ¡ A. Clindamycin ¡300 ¡mg ¡TID ¡ B. Cephalexin ¡500 ¡mg ¡QID, ¡monitor ¡clinically ¡ with ¡addi:on ¡of ¡TMP/SMX ¡if ¡no ¡response ¡ C. Cephalexin ¡500 ¡mg ¡QID ¡+ ¡TMP/ ¡SMX ¡1 ¡DS ¡BID ¡ 12

2/15/15 Nonpurulent ¡Celluli:s: ¡pathogen? ¡ ¡ ¡ β -­‑hemoly:c ¡strep ¡vs. ¡ S. ¡aureus ? ¡ • Prospec:ve ¡study, ¡hospitalized ¡pa:ents ¡(N=248) ¡ ¡Methods ¡ – Acute ¡and ¡convalescent ¡:ters ¡(ASO ¡and ¡an:-­‑DNaseB) ¡ – Rx ¡with ¡ β ¡-­‑lactam ¡an:bio:cs ¡(cefazolin/oxacillin) ¡ Results ¡ – 73% ¡due ¡to ¡ β -­‑hemoly:c ¡strep; ¡27% ¡none ¡iden:fied ¡ – 96% ¡response ¡rate ¡to ¡ β -­‑lactam ¡an:bio:c ¡ Siljander T. Clin Infect Dis . 2008 Jeng A. Medicine 2010. Elliott Pediatrics 2009 Cephalexin ¡vs. ¡Cephalexin ¡+ ¡TMP-­‑SMX ¡in ¡ pa:ents ¡with ¡Uncomplicated ¡Celluli:s ¡ N=146 ¡ Pallin ¡CID ¡2013; 56: ¡1754-­‑1762 ¡ 13

2/15/15 Empiric ¡An7bio7cs ¡for ¡Non-­‑purulent ¡SSTIs ¡ MSSA ¡ MRSA ¡ Dosing ¡ ac7ve ¡ ac7ve ¡ PO ¡ Penicillin ¡ -­‑ ¡ Q6h ¡ Cephalexin ¡ + ¡ Q6h ¡ Dicloxacillin ¡ + ¡ Q6h ¡ Clindamycin ¡ ++ ¡ + ¡ Q8h ¡ IV ¡ Penicillin ¡ -­‑ ¡ Q6h ¡ Cefazolin ¡ + ¡ Q8h ¡ Cemriaxone ¡ + ¡ Q24h ¡ IDSA Guidelines on SSTI. 2014 14

2/15/15 Case ¡3 ¡ • 34 ¡y/o ¡M ¡comes ¡in ¡with ¡ arm ¡pain, ¡fever ¡ • Temp ¡38.9, ¡HR ¡105, ¡SBP ¡ 100, ¡RR ¡20 ¡ • Appears ¡ill ¡and ¡in ¡more ¡ pain ¡than ¡what ¡you ¡ would ¡expect ¡for ¡ celluli:s ¡ What ¡would ¡your ¡empiric ¡therapy ¡ be ¡in ¡this ¡case? ¡ 15

2/15/15 Necro:zing ¡som ¡:ssue ¡infec:on ¡ Early ¡diagnosis ¡and ¡interven:on! ¡ Mortality rate: > 30% Wong CH. Jour of Bone and Joint Surg. 2003 16

2/15/15 Necro:zing ¡som ¡:ssue ¡infec:ons: ¡ clinical ¡clues ¡ 100 ¡ 90 ¡ 80 ¡ % ¡of ¡pa7ents ¡ 70 ¡ 60 ¡ 50 ¡ 40 ¡ 30 ¡ 20 ¡ Late findings 10 ¡ 0 ¡ Wong CH. Jour of Bone and Joint Surg. 2003 Necro:zing ¡som ¡:ssue ¡infec:ons: ¡ radiographic ¡techniques ¡ • Plain ¡films ¡ – Low ¡sensi:vity ¡ – Helpful ¡if ¡gas ¡present ¡ • CT ¡and ¡ultrasound ¡ – May ¡iden:fy ¡other ¡Dx ¡(abscess) ¡ • MRI ¡ – Enhanced ¡sensi:vity, ¡low ¡specificity ¡ 17