Learning Objec3ves 1. To recognize the key clinical features - PDF document

2/18/16 ¡ Herpesviruses ¡ Infec3ous ¡Diseases ¡in ¡Clinical ¡Prac3ce ¡ February ¡2016 ¡ ¡ ¡ Jennifer ¡Babik, ¡MD, ¡PhD ¡ Division ¡of ¡Infec3ous ¡Diseases ¡ University ¡of ¡California, ¡San ¡Francisco ¡ ¡ Disclosures ¡ § None ¡ 1 ¡

2/18/16 ¡ Learning ¡Objec3ves ¡ 1. To ¡recognize ¡the ¡key ¡clinical ¡features ¡of ¡the ¡most ¡ common ¡herpes ¡virus ¡infec3ons ¡encountered ¡in ¡ inpa3ent ¡and ¡outpa3ent ¡medicine. ¡ 2. To ¡develop ¡a ¡framework ¡for ¡diagnosis ¡and ¡ management ¡of ¡common ¡herpes ¡virus ¡infec3ons. ¡ ¡ Common ¡Herpesviruses ¡ ¡ HSV-­‑1, ¡HSV-­‑2 ¡ VZV ¡ EBV ¡ CMV ¡ 2 ¡

2/18/16 ¡ Case ¡#1 ¡ A ¡28 ¡year ¡old ¡man ¡presents ¡ with ¡fever ¡and ¡severe ¡sore ¡ throat ¡aYer ¡returning ¡from ¡ his ¡honeymoon. ¡He ¡has ¡mild ¡ anterior ¡cervical ¡LAN ¡and ¡ the ¡oral ¡exam ¡shown. ¡The ¡ rest ¡of ¡his ¡exam ¡is ¡normal. ¡ ¡ ¡ Tests ¡for ¡Group ¡A ¡Strep, ¡ acute ¡HIV, ¡and ¡EBV ¡are ¡ nega3ve. ¡ Photo ¡courtesy ¡of ¡Ma\ ¡Russell. ¡ ¡ The ¡next ¡best ¡test ¡is: ¡ 1. Throat ¡swab ¡for ¡VZV ¡DFA ¡ ¡ 2. Throat ¡swab ¡for ¡HSV ¡culture ¡ 3. Throat ¡swab ¡for ¡CMV ¡PCR ¡ 4. Tonsillar ¡biopsy ¡to ¡r/o ¡lymphoma ¡ ¡ 3 ¡

2/18/16 ¡ Oral ¡HSV: ¡Primary ¡Infec3on ¡ § Children/young ¡adults ¡ § HSV-­‑1 ¡>>> ¡HSV-­‑2 ¡ ¡ § Symptoma3c ¡in ¡10-­‑30%: ¡ § Gingivostoma33s ¡ ¡ § Pharyngi3s, ¡tonsilli3s ¡-­‑ ¡may ¡not ¡have ¡ classic ¡lesions! ¡ § Systemic ¡sx ¡(fever, ¡LAN) ¡– ¡can ¡look ¡ like ¡mono ¡ § Dura3on ¡of ¡symptoms ¡10-­‑14d ¡ Ardino ¡and ¡Porter, ¡J ¡Oral ¡Pathol ¡Med ¡2008; ¡37:107. ¡ ¡McMillan ¡et ¡al, ¡Pediatr ¡Infect ¡Dis ¡J ¡1993; ¡12:280. ¡Ireland, ¡Oxford ¡Dic3onary ¡ of ¡Den3sty ¡2010. ¡ ¡ An3virals ¡for ¡Primary ¡Oral ¡HSV ¡Infec3on ¡ § Oral ¡an3vrials: ¡ ê ¡3me ¡to ¡heal ¡by ¡6 ¡days ¡(in ¡kids) ¡ ¡ Cernik ¡et ¡al, ¡Arch ¡Intern ¡Med ¡2008; ¡168:1137. ¡ 4 ¡

2/18/16 ¡ Case ¡#2 ¡ A ¡30 ¡year ¡old ¡man ¡presents ¡to ¡ clinic ¡complaining ¡of ¡“fever ¡ blisters” ¡for ¡the ¡past ¡24 ¡hours. ¡ He ¡has ¡moderate ¡pain ¡but ¡ mostly ¡feels ¡a ¡great ¡degree ¡of ¡ stress ¡and ¡embarrassment ¡ about ¡the ¡lesions. ¡This ¡is ¡his ¡5 th ¡ episode ¡in ¡the ¡last ¡year. ¡ ¡ Photo ¡courtesy ¡of ¡Laura ¡Pincus. ¡ Oral ¡an3virals ¡ 1. Shorten ¡the ¡3me ¡for ¡lesions ¡to ¡heal ¡ 2. Are ¡effec3ve ¡as ¡suppressive ¡therapy ¡ 3. Both ¡#1 ¡and ¡#2 ¡ 4. Have ¡no ¡treatment ¡effect ¡ 5 ¡

2/18/16 ¡ Recurrent ¡Oral ¡HSV: ¡Herpes ¡Labialis ¡ § Epidemiology ¡ § 20-­‑40% ¡of ¡HSV-­‑1+ ¡pa3ents ¡ § Average ¡of ¡1.6 ¡recurrences/year ¡ § Clinical ¡ § Prodrome ¡in ¡~50% ¡ § 25% ¡do ¡not ¡go ¡beyond ¡the ¡ prodrome ¡or ¡maculopapular ¡stage ¡ § Dura3on ¡of ¡symptoms ¡1-­‑10 ¡days ¡ ¡ Cernik ¡et ¡al, ¡Arch ¡Intern ¡Med ¡2008; ¡1168:1137. ¡Ardino ¡and ¡ Porter, ¡J ¡Oral ¡Pathol ¡Med ¡2008; ¡37:107. ¡ Episodic ¡Therapy ¡for ¡Recurrent ¡Oral ¡HSV ¡ § ê ¡3me ¡to ¡heal ¡by ¡0.5-­‑2.5 ¡days ¡ § Not ¡effec3ve ¡in ¡abor3ng ¡lesions ¡ Cernik ¡et ¡al, ¡Arch ¡Intern ¡Med ¡2008; ¡168:1137. ¡ 6 ¡

2/18/16 ¡ Suppressive ¡Regimens ¡for ¡Oral ¡HSV ¡ § ê ¡recurrences ¡by ¡40-­‑50% ¡(in ¡pts ¡with ¡≥4-­‑6 ¡ ¡recurrences/year) ¡ § Not ¡known ¡if ¡can ¡ ê ¡oral ¡HSV-­‑1 ¡shedding ¡or ¡transmission ¡ Cernik ¡et ¡al, ¡Arch ¡Intern ¡Med ¡2008; ¡168:1137. ¡ Oral ¡HSV: ¡Take ¡Home ¡Points ¡ § Primary ¡HSV-­‑1 ¡can ¡be ¡a ¡cause ¡of ¡pharyngi3s ¡in ¡young ¡ adults ¡(and ¡may ¡not ¡present ¡with ¡vesicles) ¡ ¡ § Oral ¡an3virals ¡have ¡a ¡modest ¡treatment ¡effect: ¡they ¡ can ¡shorten ¡healing ¡3me ¡and ¡be ¡used ¡as ¡suppressive ¡ therapy ¡to ¡prevent ¡recurrences ¡ 7 ¡

2/18/16 ¡ Case ¡#3 ¡ A ¡22 ¡year ¡old ¡man ¡has ¡fever, ¡ lymphadenopathy, ¡and ¡painful ¡ blisters ¡at ¡the ¡base ¡of ¡his ¡penis. ¡ ¡ ¡ He ¡is ¡diagnosed ¡with ¡primary ¡ genital ¡herpes. ¡HSV-­‑2 ¡is ¡detected ¡ on ¡culture ¡of ¡one ¡of ¡the ¡lesions. ¡ ¡ ¡ He ¡wants ¡to ¡know ¡how ¡likely ¡this ¡is ¡ to ¡recur ¡in ¡the ¡next ¡12 ¡months. ¡ ¡ Photo ¡courtesy ¡of ¡Laura ¡Pincus. ¡ ¡ The ¡likelihood ¡of ¡recurrence ¡in ¡the ¡next ¡12 ¡mo: ¡ 1. 10% ¡ 2. 30% ¡ 3. 50% ¡ 4. >70% ¡ 8 ¡

2/18/16 ¡ Genital ¡Herpes: ¡Changing ¡Epidemiology ¡ § Historically, ¡HSV-­‑2 ¡had ¡accounted ¡for ¡75% ¡of ¡all ¡GH ¡ § But ¡HSV-­‑1 ¡now ¡accounts ¡for ¡>50% ¡of ¡primary ¡GH ¡ ¡ § Increase ¡in ¡HSV-­‑1 ¡because: ¡ § ê ¡HSV-­‑1 ¡seroprevalence ¡in ¡childhood ¡ § é ¡rates ¡of ¡oral ¡sex ¡in ¡young ¡adults ¡ § HSV-­‑1 ¡and ¡HSV-­‑2 ¡are ¡clinically ¡iden3cal ¡but ¡HSV-­‑1 ¡ recurrence ¡rate ¡is ¡ êê ¡ c/w ¡HSV-­‑2 ¡ Bernstein ¡et ¡al, ¡Clin ¡Infect ¡Dis ¡2013;56:344. ¡Gupta ¡et ¡al, ¡Lancet ¡2007; ¡370:2127. ¡Horowitz ¡et ¡al, ¡J ¡Amer ¡Coll ¡Health ¡2010; ¡ 59:69. ¡ Genital ¡Herpes: ¡Transmission ¡ § Only ¡10-­‑25% ¡of ¡those ¡with ¡GH ¡are ¡aware ¡they ¡have ¡it ¡ ¡ § Asymptoma3c ¡shedding ¡occurs ¡on ¡20-­‑25% ¡of ¡all ¡days ¡ § Most ¡transmission ¡occurs ¡from ¡persons ¡unaware ¡ they ¡have ¡herpes ¡or ¡who ¡are ¡asymptoma3c ¡ ¡ Gupta ¡et ¡al, ¡Lancet ¡2007; ¡370:2127. ¡Mark ¡et ¡al, ¡J ¡Infect ¡Dis ¡2008; ¡198:1. ¡Sacks ¡et ¡al, ¡An3viral ¡Res ¡2004; ¡63S1:S19. ¡ 9 ¡

2/18/16 ¡ Primary ¡Genital ¡Herpes: ¡Clinical ¡ § Incuba3on ¡4-­‑7 ¡days ¡ § Most ¡are ¡asymptoma3c ¡ § Can ¡have ¡systemic ¡symptoms: ¡ § Fever, ¡HA, ¡myalgias, ¡dysuria, ¡LAN ¡ § Can ¡get ¡new ¡lesions ¡for ¡up ¡to ¡3 ¡wks ¡ Classic ¡“scalloped” ¡border ¡ Photo ¡courtesy ¡of ¡Laura ¡Pincus. ¡ Recurrent ¡Genital ¡Herpes ¡ HSV ¡primary ¡ % ¡with ¡a ¡recurrence ¡ # ¡recurrences ¡in ¡1 st ¡year ¡ infec/on ¡ within ¡1 ¡year ¡ HSV-­‑1 ¡ 20-­‑50% ¡ 1 ¡ HSV-­‑2 ¡ 70-­‑90% ¡ 4-­‑5 ¡ ¡ *Another ¡strong ¡predictor ¡of ¡recurrence ¡risk ¡is ¡severity ¡of ¡primary ¡infec3on ¡ Benedeq ¡et ¡al, ¡Annals ¡Int ¡Med ¡1994; ¡121:847. ¡Benedeq ¡et ¡al, ¡Annals ¡Int ¡Med ¡1999; ¡131:14. ¡ 10 ¡