14/06/16 ¡ Dr. ¡Aekta ¡Neel ¡ O&G ¡Registrar ¡ 8 th ¡June ¡2016 ¡ ¡ 2 ¡x ¡O&G ¡registrars ¡ § Also ¡cover ¡birthing, ¡PCC, ¡PDSU, ¡wards, ¡Emerg ¡ theatre ¡cases ¡ ¡ Role ¡of ¡Pregnancy ¡Care ¡Centre ¡(PCC) ¡ ¡ Pager ¡885 ¡ 1 ¡
14/06/16 ¡ ¡ Early ¡Pregnancy ¡ ¡ Pelvic ¡Pain ¡ ¡ Abnormal ¡PV ¡bleeding ¡ ¡ Obstetrics ¡ 2 ¡
14/06/16 ¡ ¡ History: ¡ § Past ¡O&G ¡history ¡ § Dating ¡(LMP) ¡ § ** ¡Any ¡previous ¡ultrasounds ¡ § Symptoms ¡-‑ ¡Pain/bleeding ¡ ¡ Examination: ¡ § Vitals ¡ § Abdomen ¡ § Speculum ¡ 3 ¡
14/06/16 ¡ ¡ Investigations: ¡ ¡ Bloods ¡ § G+H, ¡β-‑HCG ¡+/-‑ ¡FBE, ¡U&E, ¡LFT’s ¡ ¡ Doubles ¡every ¡48 ¡hours ¡in ¡early ¡pregnancy ¡ ¡ ¡ Peaks ¡at ¡~9 ¡weeks ¡gestation ¡ ¡ Urine ¡HCG ¡detected ¡at ¡levels ¡>25 ¡ ¡ ONLY ¡USEFUL ¡IN ¡AN ¡UNSITED ¡ PREGNANCY ¡ ¡ Once ¡an ¡intrauterine ¡pregnancy ¡is ¡confirmed, ¡ there ¡is ¡no ¡role ¡for ¡beta ¡HCG’s ¡ 4 ¡
14/06/16 ¡ ¡ Investigations: ¡ ¡ Ultrasound ¡ ¡ § Intra-‑uterine ¡pregnancy ¡visible ¡at: ¡ ▪ TV ¡– ¡beta ¡HCG ¡>1500 ¡ ▪ TA ¡– ¡beta ¡HCG ¡>3000 ¡ § Bedside ¡ultrasound ¡at ¡6-‑7/40 ¡gestation ¡ 5 ¡
14/06/16 ¡ ¡ If ¡β-‑HCG ¡>1500 ¡and ¡no ¡intrauterine ¡gestational ¡ sac ¡seen ¡on ¡TVUS, ¡consider ¡Ectopic ¡Pregnancy ¡ ¡ Missed ¡miscarriage ¡ § Mean ¡Sac ¡Diameter ¡(MSD) ¡>25mm ¡ § Crown ¡Rump ¡Length ¡(CRL ¡or ¡foetal ¡pole) ¡>7 ¡mm ¡and ¡ no ¡fetal ¡heart ¡beat ¡seen ¡ § If ¡above ¡criteria ¡not ¡met, ¡unable ¡to ¡actively ¡manage ¡ until ¡repeat ¡ultrasound ¡10-‑14 ¡days ¡later ¡ ¡ § BETA ¡HCG ¡DOES ¡NOT ¡PLAY ¡A ¡ROLE ¡ 6 ¡
14/06/16 ¡ ¡ Defn: ¡Loss ¡of ¡pregnancy ¡in ¡the ¡first ¡20 ¡weeks ¡ ¡ Occurs ¡in ¡~20% ¡of ¡all ¡pregnancies ¡ ¡ Types: ¡ § Threatened ¡ § Incomplete ¡ § Missed ¡(or ¡silent) ¡ ¡ § Complete ¡ 7 ¡
14/06/16 ¡ ¡ Vagal ¡shock ¡due ¡to ¡passage ¡of ¡tissue ¡through ¡ the ¡cervical ¡os ¡ ¡ May ¡cause: ¡ § Collapse, ¡loss ¡of ¡consciousness ¡ § Hypotension ¡ § Maternal ¡ bradycardia ¡ ¡ Treatment: ¡prompt ¡evaculation ¡of ¡tissue ¡from ¡ the ¡cervical ¡os ¡ ¡ ¡ Expectant ¡ ¡ Medical ¡ ¡ Surgical ¡ 8 ¡
14/06/16 ¡ ¡ Pregnancy ¡outside ¡the ¡uterus ¡ § Most ¡commonly ¡in ¡the ¡fallopian ¡tube ¡ § May ¡occur ¡in ¡abdomen, ¡ovary, ¡cervix ¡ ¡ Previous ¡incidence ¡1 ¡in ¡100, ¡but ¡now ¡ increasing ¡(3 ¡in ¡100) ¡ ¡ Most ¡common ¡cause ¡of ¡maternal ¡mortality ¡in ¡ the ¡first ¡trimester ¡ 9 ¡
14/06/16 ¡ ¡ Initially ¡asymptomatic ¡ ¡ May ¡present ¡with: ¡ § Pain ¡ § Bleeding ¡– ¡irregular, ¡light/brownish, ¡rarely ¡profuse ¡ ¡ ¡ RUPTURED ¡ECTOPIC ¡ § Haemoperitoneum ¡– ¡peritonic ¡abdomen ¡ § Collapse/shock ¡ § Shoulder ¡tip ¡pain ¡ § Cervical ¡motion ¡tenderness/adnexal ¡tenderness ¡ 10 ¡
14/06/16 ¡ ¡ Serum ¡beta-‑HCG ¡ § Often ¡fail ¡to ¡double ¡in ¡48 ¡hours ¡ § May ¡be ¡static ¡or ¡have ¡a ¡very ¡slow ¡increase/ decrease ¡ ¡ TV ¡Ultrasound ¡ § If ¡β-‑HCG ¡>1500 ¡and ¡no ¡intrauterine ¡gestational ¡sac ¡ seen, ¡HIGHLY ¡suspicious ¡for ¡ectopic ¡pregnancy ¡ ¡ Laparoscopy ¡ ¡ A ¡ruptured ¡ectopic ¡is ¡a ¡surgical ¡emergency ¡ ¡ Initiate ¡resus ¡ § 2 ¡x ¡16G ¡IV ¡ § Urgent ¡G+ ¡X-‑match; ¡FBE; ¡β-‑HCG ¡ § Contact ¡gyanecology ¡team ¡for ¡URGENT ¡review ¡ ¡ § +/-‑ ¡Ultrasound ¡depending ¡on ¡clinical ¡condition ¡of ¡ patient ¡ 11 ¡
14/06/16 ¡ ¡ REFER ¡TO ¡GYNAE ¡ ¡ Expectant ¡ ¡ Medical ¡ ¡ Surgical ¡ 12 ¡
14/06/16 ¡ ¡ Positive ¡pregnancy ¡test ¡(often ¡<1500) ¡with ¡no ¡ evidence ¡of ¡IUP ¡ ¡ Differentials: ¡ § Early ¡viable ¡pregnancy ¡ § Non-‑viable ¡pregnancy ¡(intra ¡or ¡extra-‑uterine) ¡ § Complete ¡miscarriage ¡ ¡ ¡ In ¡a ¡stable ¡patient ¡ à ¡Repeat ¡beta ¡HCG ¡in ¡48 ¡ hours ¡ ¡ Haemodynamically ¡unstable/ ¡Heavy ¡ bleeding/Pain ¡ § Confirmed ¡IUP? ¡ § Initiate ¡Resus ¡– ¡2 ¡x ¡16G ¡IV; ¡fluids; ¡G+H, ¡Hb, ¡B-‑ ¡HCG ¡ § URGENT ¡speculum ¡exam ¡– ¡Remove ¡POC ¡ § Ultrasound ¡ § Consider ¡surgical ¡intervention ¡if ¡ongoing ¡concern ¡ 13 ¡
14/06/16 ¡ 1) 24yo ¡female ¡G2P0 ¡(1 ¡x ¡TOP) ¡ 7/40 ¡with ¡confirmed ¡intra-‑uterine ¡pregnancy ¡ -‑ Presents ¡with ¡2/7 ¡hx ¡of ¡bright ¡red ¡PV ¡spotting, ¡no ¡ -‑ pain ¡ ¡ Likely ¡threatened ¡miscarriage ¡ No ¡need ¡for ¡beta ¡HCG ¡ -‑ Organize ¡ultrasound ¡(Sunshine ¡or ¡GP) ¡ -‑ Expectant ¡ -‑ ¡ ¡ 2) ¡23yo ¡G1P0 ¡ 6/40 ¡by ¡dates; ¡no ¡ultrasound ¡yet ¡ -‑ 1 ¡x ¡scant ¡PV ¡spotting, ¡no ¡pain ¡ -‑ Beta ¡HCG ¡800 ¡ -‑ ¡ Pregnancy ¡of ¡unknown ¡location ¡ Organize ¡repeat ¡beta ¡HCG ¡in ¡48 ¡hours ¡ ¡ -‑ Patient ¡to ¡present ¡if ¡increasing ¡pain/bleeding ¡ -‑ For ¡ultrasound ¡once ¡beta ¡HCG ¡>1500 ¡ -‑ 14 ¡
14/06/16 ¡ 3) ¡42yo ¡female ¡G4P2 ¡(2 ¡x ¡NVD, ¡1 ¡x ¡M/C) ¡ 6/40 ¡with ¡non-‑viable ¡pregnancy ¡(as ¡per ¡GP) ¡ -‑ Confirmed ¡IUP ¡ -‑ Presents ¡flooding ¡and ¡severe ¡pelvic ¡pain ¡ -‑ Likely ¡incomplete ¡miscarriage ¡ IV ¡access ¡+ ¡bloods ¡ -‑ Speculum ¡– ¡Remove ¡POC ¡ -‑ Assess ¡: ¡complete ¡vs ¡incomplete ¡ -‑ 4) ¡37yo ¡G3P2 ¡(2 ¡x ¡NVD) ¡ 9/40 ¡by ¡LMP ¡ -‑ U/S ¡shows ¡7/40 ¡(CRL ¡12 ¡mm) ¡with ¡no ¡FHR ¡ -‑ Missed ¡miscarriage ¡ Suitable ¡for ¡expectant/medical/surgical ¡ -‑ 15 ¡
14/06/16 ¡ ¡ Exclude ¡Ectopic ¡ ¡ Beta ¡HCG ¡is ¡only ¡useful ¡if ¡intra-‑uterine ¡ pregnancy ¡has ¡not ¡been ¡confirmed ¡ ¡ We ¡love ¡it ¡when ¡you’ve ¡done ¡a ¡speculum ¡ ¡ We ¡want ¡an ¡EPAS ¡too!! ¡ 16 ¡
14/06/16 ¡ ¡ Nausea ¡– ¡80-‑85% ¡of ¡pregnant ¡women ¡ ¡ Vomiting ¡– ¡52% ¡of ¡pregnant ¡women ¡ ¡ Hyperemesis ¡Gravidarum ¡– ¡1:1000 ¡ § Prolonged ¡vomiting ¡and ¡nausea ¡ à ¡unable ¡to ¡ tolerate ¡orally ¡ à ¡lethargy, ¡dehydration ¡ à ¡ketonuria ¡& ¡electrolyte ¡imbalance ¡ à ¡weight ¡loss ¡ ¡ FBC, ¡U&E, ¡LFT’s ¡ ¡ Urine ¡dipstick ¡and ¡MSU ¡ ¡ Ultrasound ¡ ¡ Consider ¡TFT’s ¡ 17 ¡
14/06/16 ¡ ¡ Exclude ¡other ¡causes ¡of ¡N&V ¡ ¡ Admission ¡if ¡significant ¡dehydration ¡ ¡ Fluid ¡replacement ¡ § Hartmann’s ¡or ¡Normal ¡saline ¡ § +/-‑ ¡electrolyte ¡replacement ¡ ¡ Thiamine ¡supplementation ¡(100mg ¡daily) ¡ ¡ Psychological ¡implications ¡ ¡ Pyridoxine ¡25mg ¡TDS ¡ ¡ Doxylamine ¡25mg ¡nocte ¡ ¡ Metoclopramide ¡ ¡ Stemetil ¡(PR) ¡ ¡ Ondansetron ¡ ¡ Steroids ¡ 18 ¡
14/06/16 ¡ ¡ Able ¡to ¡tolerate ¡orally ¡ ¡ Absence ¡(or ¡decrease) ¡in ¡urinary ¡ketones ¡ ¡ Improvement ¡in ¡any ¡biochemical ¡ abnormalities ¡ ¡ Discharge ¡with ¡anti-‑emetics ¡ ¡ Dietary ¡advice: ¡small ¡frequent ¡meals, ¡bland ¡ food, ¡avoid ¡oily ¡& ¡spicy ¡food; ¡adequate ¡fluid ¡ intake ¡ 19 ¡
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