Transcatheter Aortic Replacement: Advances in Technology, Procedure - PowerPoint PPT Presentation

Transcatheter Aortic Replacement: Advances in Technology, Procedure and Patient Selection Alexander (Sandy) Dick, MD ACC Rockies, 2015

Disclosures • ‰ None

Smoothing out bumps

Learning Objectives • ‰ Understand current risk predictor scores and limitations in prediction of outcomes • ‰ Importance of Quality of Life measures • ‰ Appreciate the crucial role of CT for patient selection, valve selection, access site and outcomes • ‰ Emphasize the future of the minimalist approach

Partner 2 yr Follow-up NEJM, 2012

CoreValve US Pivotal Trial Adams et al NEJM 2014

Risk Score • ‰ Society of Thoracic Surgeons-Predicted Risk of Mortality score (STS-PROM) and the European System for Cardiac Operative Risk Evaluation (EuroSCORE) – ‰ riskcalc.sts.org • ‰ STS-PROMscore exceeds 10% or when the logistic EuroSCORE is ≥ 20%, referral for TAVI should be considered Vahanian, et al Eur Hrt J 2012 Nishimura, et al Circulation 2014

Risk Score Performance • ‰ Specific risk factors for TAVI are not included, such as frailty, porcelain aorta, vessel tortuosity, chest wall malformation, or chest radiation • ‰ Improved prediction with EuroSCORE II for 30 day mortality but still AOC 0.70 • ‰ Heart Team Approach Stahli, et al Cardiology 2013

CoreValve US Pivotal Trial Intermediate Risk ~80% TAVR Group SAVR Group (N = 394) (N = 401) Adams et al NEJM 2014

CorValve - Medtronic

CT

Crucial role preprocedural CT • ‰ Reduce peripheral vascular complications – ‰ Determination of access • ‰ Anatomic assessment of valvular apparatus • ‰ Annular sizing and device selection – ‰ Avoid complications over and undersizing • ‰ Prediction fluoroscopic angles

Low lying coronary arteries

UK TAVR Registry

Imaging to guide prosthesis sizing

Impact CT sizing on TAVR outcomes • ‰ 133 patients underwent TAVR with MDCT sizing algorithm and 133 without • ‰ PVL > mild – ‰ 5.3% MDCT and 12.8% control (p=0.32) • ‰ Composite in-hospital death, aortic annulus rupture and PVL > moderate – ‰ 3.8% MDCT and 11.3% control (p=0.020) Leipsic, et al JACC 2013

Bax et al Eur Hrt J 2014

Clavel et al JACC 2013 Cueff et al Heart 2011

Minimalist Approach

9:12

9:44

9:56

10:11

“Minimalist” Approach

Methods ¡ • ‰ From ¡a ¡poten0al ¡pool ¡of ¡385 ¡pa0ents ¡considered ¡ high ¡risk ¡for ¡surgery, ¡85 ¡(22%) ¡were ¡selected ¡for ¡ the ¡3M ¡protocol ¡and ¡underwent ¡SAPIEN ¡XT ¡ (Edwards ¡Lifesciences ¡Inc.) ¡valve ¡implanta0on ¡ • ‰ The ¡Vancouver ¡3M ¡Clinical ¡Pathway ¡was ¡ prospec0vely ¡u0lized ¡for ¡objec0ve ¡anatomical ¡and ¡ func0onal ¡screening, ¡peri-­‑procedural ¡ management, ¡and ¡to ¡determine ¡if ¡next ¡day ¡ discharge ¡home ¡was ¡appropriate ¡ ¡ • ‰ Thirty ¡day ¡and ¡one ¡year ¡outcomes ¡were ¡reported ¡ according ¡to ¡VARC-­‑2 ¡guidelines ¡ ¡ Wood DA et al. JACC 2014 (under review)

Characteristic All GA /TEE Awake P N= 85 N=35 N=50 value Age – year 82.7+/-6.9 82.0+/-7.8 83.1+/-6.2 0.45 Male sex, n (%) 42 (50) 17 (49) 25 (50) 0.73 STS Score — % 7.9+/-3.5 8.4+/-3.4 7.5+/-3.5 0.23 NYHA III/IV – n (%) 78 (92) 31 (89) 47(95) 0.23 CCS III/IV 7 (8) 4 (11) 3 (6) 0.608 Clinical characteristics, n (%) Prior MI 18 (21) 5 (14) 13 (26) 0.19 Prior PCI 17 (20) 6 (17) 11 (22) 0.58 Prior CABG 14 (17) 6 (17) 8 (16) 0.89 Baseline Prior CVA 29 (34) 11 (31) 18 (36) 0.45 Characteristics Hypertension 69 (81) 27 (77) 42 (84) 0.42 Peripheral Vascular disease 18 (21) 5 (14) 13 (26) 0.19 Diabetes 22 (26) 11 (31) 11 (22) 0.33 Severe Lung disease 23 (27) 12 (34) 11 (22) 0.21 Chronic kidney disease 51 (64) 20 (57) 31 (62) 0.44 Porcelain aorta 15 (18) 5(14) 10 (20) 0.49 Prior Pacemaker 12 (14) 4 (11) 8 (16) 0.55 Echocardiographic findings Aortic Valve Area, cm2 0.6+/-0.1 0.7 +/- 0.1 0.6 +/- 0.1 0.86 Mean aortic valve gradient, 42 +/- 17 42 +/-15 42 +/- 18 0.99 mmHg Left ventricular ejection 56 +/- 11 55 +/- 12 57 +/- 10 0.84 fraction, % Mod/Severe Mitral 5 (6) 4 (11) 1 (2) 0.25 Regurgitation, n %

Procedural Outcomes All GA /TEE Awake P value N= 85 N=35 N=50 Procedural Success, n (%) 82 (96.4) 33 (94.3) 49 (98.0) 0.51 Mean Hospital length of stay, days 1.6+/-1.5 2.1+/-2 1.2+/-1 <0.01 Hospital Readmission prior to 30 2 (2.4) 2 (5.7) 0 (0%) 0.19 days Death at 30 days, n (%) 1 (1.2) 0 (0) 1 (2.0) 0.40 Death at one year 4/55 (7.3) 2/35 (5.7) 2/20(10.0) 0.24 Implantation of two valves 2 (2.4) 2 (5.7) 0 (0) 0.16 Clinical Periprosthetic regurgitation at 30 days N, (%)* Outcomes Grade 0 42/82 (51) 20/35 (57) 22/47 (47) Grade 1 37/82 (45) 14/35 (40) 23/47 (49) 0.03 Grade 2 3/82 (4) 1/35 (3) 2/47 (4) Grade 3 0 (0) 0 (0) 0 (0) Complications at 30 days Stroke 1 (1.2) 0 (0) 1 (2.0) 0.40 Myocardial infarction 1 (1.2) 0 (0) 1 (2.0) 0.40 Bleeding Life threatening 1 (1.2) 0 (0) 1 (2.0) 0.40 Major 1 (1.2) 0 (0) 1 (2.0) 0.40 Minor 2 (2.4) 1 (2.9) 1 (2.0) 0.34 Vascular complication Major 2 (2.4) 0 (0) 2 (4.0) 0.23 Minor 4 (4.7) 1 (2.9) 3 (6.0) 0.55 New pacemaker 2 (2.4) 2 (5.7) 1 (2.0) 0.37 Early combined 30 Day VARC 4 (5.3) 2 (5.7) 2 (4.0) 0.89 safety endpoint

¡ 3M ¡TAVR ¡Trial ¡ • ‰ Evaluate ¡the ¡efficacy, ¡feasibility ¡and ¡safety ¡of ¡next ¡day ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ discharge ¡home ¡in ¡high ¡risk ¡pa0ents ¡undergoing ¡TF ¡TAVR ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ u0lizing ¡Vancouver ¡3M ¡Clinical ¡Pathway ¡& ¡SAPIEN ¡XT ¡ valve ¡ ¡ ¡ • ‰ Prospec0ve ¡mul0centre ¡case ¡series ¡(10 ¡North ¡American ¡ sites) ¡ ¡ • ‰ Vancouver ¡(VGH ¡and ¡SPH) ¡ • ‰ Edmonton ¡(Dr. ¡R. ¡Welsh) ¡ • ‰ Calgary ¡(Dr. ¡F. ¡Al-­‑Qoofi) ¡ • ‰ Hamilton ¡(Dr. ¡J. ¡Velianou) ¡ • ‰ Sunnybrook ¡(Dr. ¡H. ¡Wijeysundera/Dr. ¡S. ¡Radhakrishnan) ¡ • ‰ Hôpital ¡du ¡Sacré-­‑Coeur ¡de ¡Montréal ¡(Dr. ¡JB ¡Masson) ¡ • ‰ Centre ¡Hospitalier ¡de ¡L’Universite ¡de ¡Montreal ¡(Dr. ¡P. ¡Genereux) ¡ • ‰ Cedars-­‑Sinai ¡Medical ¡Center ¡(Dr. ¡R. ¡Makkar) ¡ • ‰ Columbia ¡University ¡Medical ¡Center ¡(Dr. ¡M. ¡Leon/Dr. ¡S. ¡Kodali) ¡

Summary • ‰ Inclusion of Quality of Life measures in outcomes • ‰ Crucial role of CT for patient selection, valve selection, access site and outcomes • ‰ Minimalist approach

Questions?

Unger et al Heart 2010

Concomitant MR • ‰ Variable correlation to morbidity and mortality • ‰ Independent predictors of improvement MR at 1yr – ‰ Baseline mean gradient ≥ 40 mmHg – ‰ Functional MR – ‰ Absence of pulmonary hypertension – ‰ Absence of atrial fibrillation Toggweller et al JACC 2012

Role of TAVI in Bicuspid Aortic Valve • ‰ BAV in 1% general population – ‰ 20% elderly critical AS patients • ‰ MRI and CT improve accuracy detect BAV • ‰ BAV excluded TAVR trials • ‰ Challenge of aortopathy, coronary ostia location, elliptical implantation • ‰ Transcather Valve Therapy registry US – ‰ 2% BAV, similar outcomes

MDCT sizing ~17% ≥ 2+ AR 28.4% Piazzo et al JACC 2014

Home? ¡

Utilizing the Vancouver 3M Clinical Pathway, in objectively screened patients with a mean age of 83±7 years and a mean STS score of 7.9±3.5%, 46 of the last 50 (24 of the last 25) have been safely discharged home on Day 1 with no 30 day readmissions …

To achieve the above results … • ‰ Safe • ‰ Reproducible (general anesthetic or awake) • ‰ Reduced LOS to not only improve cost effectiveness but also clinical outcomes • ‰ Glimpse of the future (for both individual Heart Teams and regional Health Authorities) …

PARTNER 2yr Follow-up NEJM, 2012

PARTNER 2yr Follow-up NEJM, 2012

TAVR Bus