Switch of Anti-Platelets: for whom and how? Switch des AAP: pour qui - PowerPoint PPT Presentation

Switch of Anti-Platelets: for whom and how? Switch des AAP: pour qui et comment ? Prof. Emanuele Barbato, MD, PhD, FESC University Federico II, Italy 30-31 Janvier 1 er Février 2019

CONFLICT OF INTERESTS • Speaker’s fee from BSCI and Abbott Vascular 30-31 Janvier 1 er Février 2019

Rational of switching anti-platelet agents? Focus on ACS (no need of anti-co) 30-31 Janvier 1 er Février 2019

THE RIGHT TARGET AND INTENSITY AT THE RIGHT TIME IN THE DISEASE PROCESS Slide by JW Eikelboom, ESC 2018 30-31 Janvier 1 er Février 2019

THEORETICAL TIME COURSE OF PLATELET ACTIVATION AFTER AN ACUTE EVENT Slide by JW Eikelboom, ESC 2018 30-31 Janvier 1 er Février 2019

How to tailor anti-platelet therapy based on the acuity of the disease process? 30-31 Janvier 1 er Février 2019

TRITON: BALANCE OF EFFICACY AND SAFETY 15 Clopidogrel HR 0.81 (0.73-0.90) P=0.0004 12.1 CV Death / MI / Stroke NNT = 46 10 9.9 Prasugrel Endpoint (%) 5 Prasugrel TIMI Major NonCABG Bleeds 2.4 HR 1.32 (1.03-1.68) P=0.03 1.8 NNH = 167 Clopidogrel 0 30 60 90 180 270 360 450 Days Wiviott SD et al. N Engl J Med 2007 30-31 Janvier 1 er Février 2019

PLATO: BALANCE OF EFFICACY AND SAFETY Wallentin et al, N Engl J Med 2010 30-31 Janvier 1 er Février 2019

Can these results be consistently applied? 30-31 Janvier 1 er Février 2019

PHILO: RCT OF 800 JAPANESE, KOREAN AND TAIWANES ACS PATIENTS: No difference at 1 year in efficacy and safety Goto S et al, Circulation J 2015 30-31 Janvier 1 er Février 2019

CHANGE-DAPT: CLOPI VS. TICA IN ACS PTS TREATED WITH NEW DES No ischemic benefit and more bleeding ? Observational data, n=2062, clopidogrel vs ticagrelor Zocca et al, Eurointervention 2017 30-31 Janvier 1 er Février 2019

Why is there this background noise? Different patient (race, all-comers …)? More contemporary treatement (new DES-gen, …)? 30-31 Janvier 1 er Février 2019

DAPT DURATION AFTER ACS 1 m 6 m 12 m 30 m LONG SHORT Thrombotic Bleeding Risk risk Stent Bleeding events thrombosis Recurrent ACS 30-31 Janvier 1 er Février 2019

DAPT DURATION AFTER ACS Newer P2Y12 blockers as first line initial treatment after ACS 1 year DAPT as default strategy after ACS But does it mean 1 year DAPT with newer P2Y12 blockers ? 30-31 Janvier 1 er Février 2019

THEORETICAL TIME COURSE OF PLATELET ACTIVATION AFTER AN ACUTE EVENT Slide by JW Eikelboom, ESC 2018 30-31 Janvier 1 er Février 2019

TOPIC TRIAL To assess efficacy and safety of « switched DAPT » in ACS with: 1 Mo ‘Potent DAPT’ (Newer P2Y12) followed by ASA + Clopidogrel Compared to standard group of ASA + Newer P2Y12 blockers For 1 year post ACS 30-31 Janvier 1 er Février 2019

TOPIC TRIAL Primary Endpoint (death, urgent revasc, stroke, BARC ≥ 2 Cuisset et al, Eur Heart J 2017 30-31 Janvier 1 er Février 2019

TOPIC TRIAL Higher BARC bleeding ≥ 2 No difference in ischemic events with Unchanged DAPT Cuisset et al, Eur Heart J 2017 30-31 Janvier 1 er Février 2019

TROPICAL-ACS TRIAL 39% !! TROPICAL-ACS study, n=2610 HPR if Multiplate > 46 IU Sibbing et al, LANCET 2017 30-31 Janvier 1 er Février 2019

TROPICAL-ACS TRIAL Non inferiority of guided de-escalation strategy on PE Sibbing et al, LANCET 2017 30-31 Janvier 1 er Février 2019

TROPICAL-ACS TRIAL - 17% Trend for less bleeding with guided de-escalation strategy Sibbing et al, LANCET 2017 30-31 Janvier 1 er Février 2019

PRAGUE-18: ANALYSIS OF SWITCHING STRATEGIES Economically motivated early post-discharge switch to clopidogrel Motovska S, et al. JACC 2018 30-31 Janvier 1 er Février 2019

When to switch and how? 30-31 Janvier 1 er Février 2019

WHEN TO SWITCH AND HOW • Drug-related side effects (e.g. dyspnoea, bleeds, etc.) • Costs • Ticagrelor 90 mg BID � Clopidogrel 75 mg OAD – With 600 mg LD < 30 days from acute event (no LD with severe bleeds) – Without LD > 30 days from acute event • Prasugrel 10 mg OAD � Clopidogrel 75 mg OAD 30-31 Janvier 1 er Février 2019

CONCLUSIONS • DAPT with ASA and more potent P2Y12 inhibitors has proven highly effective in ACS patients • With side effects or budget constraints, a reasonable option is to de-escalate DAPT to ASA and clopidogrel balancing patient’s ischemic and bleeding risk 30-31 Janvier 1 er Février 2019