Management of Osteoarthri4s: From the Periphery to the - PDF document

12/11/15 ¡ Management ¡of ¡Osteoarthri4s: ¡ ¡ From ¡the ¡Periphery ¡to ¡the ¡Spine Andrew ¡J ¡Gross, ¡MD ¡ Associate ¡Professor ¡of ¡Medicine ¡ UCSF ¡Rheumatology ¡Clinic ¡Director ¡ Director ¡of ¡UCSF ¡Rheumatology ¡Clinical ¡Programs ¡ Disclosures ¡ • None ¡ 1 ¡

12/11/15 ¡ TALK ¡OVERVIEW ¡ Diagnosis ¡and ¡Management ¡of ¡Osteoarthri4s: ¡ • Knee ¡(and ¡Hip) ¡ • Hand ¡ • Spine ¡ ¡ Osteoarthri4s ¡Pathology ¡ Osteoarthri4s ¡is ¡ driven ¡by ¡interac4ons ¡ between: ¡ ¡ • car4lage ¡ • synovial ¡4ssue ¡ ¡ • subchondral ¡bone ¡ ¡ Bijlsma ¡JW, ¡et ¡al. ¡Lancet ¡2011, ¡PMID ¡21684382 ¡ ¡ 2 ¡

12/11/15 ¡ Sites ¡Most ¡Commonly ¡Involved ¡in ¡Osteoarthri4s ¡ Risk ¡factors ¡for ¡Osteoarthri4s ¡ Estimated heritability of • Age ¡ osteoarthritis at different sites ¡ • Female ¡sex ¡(but ¡only ¡a_er ¡ age ¡50 ¡– ¡post-­‑menopausal) ¡ • Obesity ¡(for ¡knee ¡and ¡hip ¡OA) ¡ • Repe44ve ¡Joint ¡Use ¡ (prolonged ¡standing ¡for ¡hip ¡ OA) ¡but ¡not ¡low-­‑moderate ¡ distance ¡running ¡ • Gene4cs ¡(family ¡clustering) ¡ Johnson ¡VL ¡& ¡Hunter ¡DJ. ¡Best ¡Pract ¡Res ¡Clin ¡Rheumatol ¡2014, ¡PMID ¡24792942 ¡ Spector ¡TD ¡& ¡MacGregor ¡AJ. ¡Osteoarthri4s ¡and ¡Car4lage ¡2004 ¡ 3 ¡

12/11/15 ¡ A conceptual model of OA Roos, E. M. & Arden, N. K. Nat. Rev. Rheumatol. 2015 doi:10.1038/nrrheum.2015.135 Diagnosis ¡of ¡Knee ¡Osteoarthri4s: ¡ ¡ In ¡order ¡to ¡diagnose ¡knee ¡osteoarthri4s ¡you ¡ should ¡obtain ¡x-­‑rays ¡and/or ¡laboratory ¡tes4ng ¡ A. True ¡ B. False ¡ 10 4 ¡

12/11/15 ¡ Diagnosis ¡of ¡Knee ¡Osteoarthri4s ¡ The ¡classic ¡criteria ¡for ¡the ¡diagnosis ¡of ¡osteoarthri4s ¡of ¡the ¡knee ¡ are ¡based ¡upon ¡the ¡presence ¡of ¡Knee ¡Pain ¡AND ¡ ¡ at ¡least ¡3 ¡of ¡the ¡following ¡six ¡clinical ¡characteris4cs: ¡ • Greater ¡than ¡50 ¡years ¡of ¡age ¡ • Morning ¡s4ffness ¡for ¡less ¡than ¡30 ¡minutes ¡ • Crepitus ¡ • Bony ¡tenderness ¡ • Bony ¡enlargement ¡ • No ¡palpable ¡warmth ¡ 96% ¡sensi)ve ¡and ¡69% ¡specific ¡for ¡osteoarthri)s ¡ X-­‑rays ¡ not ¡always ¡needed ¡to ¡make ¡diagnosis ¡of ¡OA ¡ • Insensi4ve ¡in ¡mild ¡to ¡moderate ¡disease ¡ Altman ¡R. ¡Arthri4s ¡Rheum ¡1986, ¡PMID ¡3741515 ¡ Altman ¡R. ¡Arthri4s ¡Rheum ¡1986, ¡PMID ¡3741515 ¡ 5 ¡

12/11/15 ¡ Knee ¡Osteoarthri4s: ¡Radiologic ¡features ¡ • Joint ¡Space ¡Narrowing ¡ • Osteophytes ¡ • Subchondral ¡sclerosis ¡ • Subchondral ¡cysts ¡ • Joint ¡deformity ¡ TIP: ¡Weight ¡bearing ¡films ¡ can ¡be>er ¡assess ¡the ¡ degree ¡of ¡car)lage ¡loss ¡ Kellgren, ¡Annals ¡of ¡Rheum ¡Dis., ¡1957 ¡ MRI ¡for ¡evalua4on ¡of ¡Knee ¡Osteoarthri4s ¡ A ¡69 ¡year ¡old ¡man ¡returns ¡to ¡see ¡you ¡for ¡worsening ¡pain ¡in ¡the ¡ right ¡knee. ¡ ¡You ¡have ¡previously ¡diagnosed ¡him ¡with ¡ osteoarthri4s ¡based ¡on ¡symptoms ¡as ¡well ¡as ¡x-­‑rays ¡showing ¡ moderate ¡medial ¡compartment ¡joint ¡space ¡narrowing ¡and ¡ ¡ presence ¡of ¡osteophytes. ¡ ¡The ¡pa4ent ¡requests ¡you ¡order ¡an ¡ MRI. ¡ ¡Which ¡of ¡the ¡following ¡symptoms ¡predict ¡a ¡condi4on ¡that ¡ would ¡MRI ¡would ¡be ¡helpful ¡to ¡diagnose: ¡ A. Worsening ¡knee ¡pain ¡ B. Knee ¡swelling ¡ C. Frequent ¡episodes ¡where ¡the ¡knee ¡gives ¡way ¡(buckles) ¡ D. Frequent ¡episodes ¡where ¡the ¡knee ¡gets ¡stuck ¡(locked) ¡in ¡a ¡ flexed ¡posi4on ¡ 6 ¡

12/11/15 ¡ Which ¡of ¡the ¡following ¡symptoms ¡predict ¡a ¡condi4on ¡ that ¡would ¡MRI ¡would ¡be ¡helpful ¡to ¡diagnose: ¡ A. Worsening ¡knee ¡pain ¡ B. Knee ¡swelling ¡ C. Knee ¡Buckling ¡ D. Knee ¡Locking ¡ 5 MRI ¡for ¡evalua4on ¡of ¡Knee ¡Osteoarthri4s ¡ A ¡69 ¡year ¡old ¡man ¡returns ¡to ¡see ¡you ¡for ¡worsening ¡pain ¡in ¡the ¡ right ¡knee. ¡ ¡You ¡have ¡previously ¡diagnosed ¡him ¡with ¡ osteoarthri4s ¡based ¡on ¡symptoms ¡as ¡well ¡as ¡x-­‑rays ¡showing ¡ moderate ¡medial ¡compartment ¡joint ¡space ¡narrowing ¡and ¡ ¡ presence ¡of ¡osteophytes. ¡ ¡The ¡pa4ent ¡requests ¡you ¡order ¡an ¡ MRI. ¡ ¡Which ¡of ¡the ¡following ¡symptoms ¡predict ¡a ¡condi4on ¡that ¡ would ¡MRI ¡would ¡be ¡helpful ¡to ¡diagnose: ¡ A. Worsening ¡knee ¡pain ¡ B. Knee ¡swelling ¡ C. Frequent ¡episodes ¡where ¡the ¡knee ¡gives ¡way ¡(buckles) ¡ D. Frequent ¡episodes ¡where ¡the ¡knee ¡gets ¡stuck ¡(locked) ¡in ¡a ¡ flexed ¡posi;on ¡ 7 ¡

12/11/15 ¡ U4lity ¡of ¡MRI ¡for ¡evalua4on ¡of ¡Knee ¡Osteoarthri4s ¡ • Knee ¡buckling ¡is ¡caused ¡by ¡pain ¡ • MRI ¡is ¡not ¡helpful ¡to ¡predict ¡ op4mal ¡4ming ¡for ¡arthroplasty ¡ • Many ¡MRI ¡abnormali4es ¡may ¡be ¡ nonspecific ¡ >50% ¡of ¡normal ¡adults ¡without ¡ radiographic ¡OA ¡with ¡OA-­‑type ¡ abnormali4es ¡on ¡MRI ¡ (Guermazi ¡et ¡ al., ¡BMJ; ¡2012) ¡ U4lity ¡of ¡MRI ¡for ¡evalua4on ¡of ¡Knee ¡Osteoarthri4s ¡ • Pa4ents ¡with ¡symptoma4c ¡ osteoarthri4s ¡of ¡the ¡knee ¡ frequently ¡also ¡have ¡meniscal ¡ tears; ¡but ¡tears ¡not ¡associated ¡ with ¡worse ¡symptoms ¡or ¡ dysfunc4on. ¡ ¡ (Bhaoacharyya ¡T, ¡J ¡Bone ¡ Joint ¡Surg ¡Am. ¡2003, ¡PMID ¡12533565) ¡ • Arthroscopic ¡Debridement ¡is ¡ ineffec4ve ¡for ¡reducing ¡pain ¡in ¡ pa4ents ¡with ¡osteoarthri4s ¡and ¡ meniscal ¡tears ¡ (Moseley ¡JB, ¡et ¡al. ¡ NEJM ¡2002, ¡PMID ¡12110735) ¡ • Arthroscopic ¡Surgery ¡can ¡be ¡ effec4ve ¡for ¡managing ¡locking ¡ symptoms ¡from ¡loose ¡bodies ¡ ¡ 8 ¡

12/11/15 ¡ Non-­‑pharmacologic ¡treatment ¡ of ¡knee ¡(and ¡hip) ¡osteoarthri4s ¡ American ¡ College ¡of ¡ Rheumatology ¡ 2012 ¡ Guidelines ¡ Hochberg ¡MC, ¡et ¡al. ¡ ¡ Arthri4s ¡Care ¡Res ¡2012, ¡ ¡ PMID ¡22563589 ¡ ¡ www.rheumatology.org ¡ ¡ 9 ¡

12/11/15 ¡ American ¡ College ¡of ¡ Rheumatology ¡ Exercise! ¡ 2012 ¡ Guidelines ¡ Weight ¡Loss ¡ Walking ¡Aids ¡ Tai ¡Chi ¡ Acupuncture ¡ Hochberg ¡MC, ¡et ¡al. ¡ ¡ Arthri4s ¡Care ¡Res ¡2012, ¡ ¡ PMID ¡22563589 ¡ ¡ www.rheumatology.org ¡ ¡ American ¡College ¡of ¡Rheumatology ¡2012 ¡Guidelines ¡ Hochberg ¡MC, ¡et ¡al. ¡ ¡ Arthri4s ¡Care ¡Res ¡2012 ¡ ¡ PMID ¡22563589 ¡ ¡ www.rheumatology.org ¡ ¡ 10 ¡

12/11/15 ¡ Exercise ¡for ¡knee ¡osteoarthri4s ¡ • Aerobic exercise - improve cardiovascular fitness • Strength training - increase muscle strength & muscle mass • Neuromuscular exercise - improve sensorimotor control and joint stabilization ¡ Roos, E. M. & Arden, N. K. Nat. Rev. Rheumatol. 2015 doi:10.1038/nrrheum.2015.135 Cane ¡use: ¡medial ¡knee ¡unloading ¡ • Hold ¡cane ¡in ¡ contralateral ¡hand ¡to ¡ affected ¡knee ¡(or ¡hip) ¡ • Cane ¡height ¡to ¡ distal ¡wrist ¡crease ¡ • Elbow ¡ flexed ¡to ¡30 ¡degrees ¡ 11 ¡

12/11/15 ¡ Pharmacologic ¡Management ¡of ¡ ¡ Knee ¡Osteoarthri4s ¡ American ¡College ¡of ¡Rheumatology ¡2012 ¡Guidelines ¡ Recommenda4ons ¡ are ¡similar ¡for ¡ ¡ hip ¡osteoarthri4s ¡ except ¡no ¡role ¡for ¡ topical ¡agents ¡in ¡ hip ¡OA ¡ Hochberg ¡MC, ¡et ¡al. ¡ ¡ Arthri4s ¡Care ¡Res ¡2012, ¡ ¡ PMID ¡22563589 ¡ ¡ www.rheumatology.org ¡ ¡ 12 ¡