Minor Head Injuries in Pa8ents High Risk Emergency Medicine - PDF document

Minor ¡Head ¡Injuries ¡in ¡Pa8ents ¡ High ¡Risk ¡Emergency ¡Medicine ¡ on ¡Oral ¡An8coagulants ¡ David ¡Thompson, ¡MD, ¡MPH ¡ Assistant ¡Professor ¡ Department ¡of ¡Emergency ¡Medicine ¡ Case: ¡Head ¡injury ¡ • No ¡relevant ¡financial ¡rela8onships ¡to ¡disclose ¡ HPI: ¡67 ¡yo ¡m ¡w/ ¡PMH ¡HTN, ¡Gout, ¡A-­‑fib, ¡on ¡coumadin ¡& ¡beta ¡ blocker, ¡BIBA ¡– ¡slipped ¡and ¡fell ¡in ¡the ¡shower. ¡Hit ¡his ¡head ¡ No ¡LOC ¡ PE: ¡130/45, ¡P ¡63, ¡R ¡16, ¡99% ¡RA, ¡T ¡36.0 ¡ General: ¡NAD ¡ HEENT: ¡Abrasion ¡and ¡small ¡hematoma ¡to ¡L ¡temple, ¡perrl, ¡no ¡ dental ¡trauma, ¡ ¡ Neck: ¡in ¡cervical ¡collar ¡ Neuro: ¡GCS ¡15, ¡MAE ¡x ¡4 ¡

• Nega8ve ¡imaging ¡– ¡OK ¡to ¡discharge ¡home? ¡ INR ¡2.9 ¡ Ques8on: ¡ • He’s ¡on ¡aspirin, ¡not ¡coumadin, ¡does ¡he ¡need ¡a ¡ What ¡is ¡the ¡risk ¡of ¡delayed ¡intracranial ¡ second ¡CTH? ¡ hemorrhage ¡in ¡pa8ents ¡taking ¡oral ¡ an8coagulants ¡with ¡minor ¡head ¡ injury? ¡

• Second ¡CTH ¡for ¡Clopidogrel ¡(Plavix)? ¡ • Second ¡CTH ¡for ¡rivaroxiban ¡(Xarelto)? ¡ • Ticagrelor ¡(Brilinta)? ¡ • Dabigatran ¡(Pradaxa)? ¡ • Prasugrel ¡(Effient)? ¡ • Which ¡pa8ents ¡with ¡mild ¡TBI ¡should ¡have ¡a ¡ noncontrast ¡head ¡CT ¡scan ¡in ¡the ¡ED? ¡

Pearl: ¡ • Know ¡your ¡rules ¡and ¡what ¡they’re ¡powered ¡to ¡ detect. ¡ ACEP ¡Clinical ¡Policy ¡ Ann ¡Emerg ¡Med. ¡2008 ¡Dec;52(6):714-­‑48. ¡

Consider ¡CTH ¡if: ¡ Itshayek ¡E, ¡Rosenthal ¡G, ¡Neurosurgery. ¡2006 ¡May;58(5):E851-­‑6 ¡ • Case ¡series: ¡4 ¡pa8ents ¡over ¡2 ¡years ¡ • All ¡had ¡CT#1 ¡Normal ¡ • Ages ¡65-­‑86 ¡ • All ¡had ¡delayed ¡hemorrhage ¡ • 3 ¡required ¡surgery ¡ • Aspirin ¡and ¡enoxaparin ¡ • 2 ¡died ¡ • Coumadin, ¡on ¡chronic ¡dialysis, ¡INR ¡3 ¡ • Coumadin, ¡INR ¡3 ¡ • Coumadin, ¡INR ¡3.2 ¡

“We ¡recommend ¡that ¡elderly, ¡an8coagulated ¡ mild ¡TBI ¡pa8ents ¡should ¡be ¡admiked ¡for ¡24 ¡to ¡ 48 ¡hours ¡of ¡observa8on ¡aler ¡injury.” ¡ J ¡Trauma. ¡2006 ¡Mar;60(3):553-­‑7. ¡ “even ¡a ¡normal ¡neurological ¡exam ¡and ¡normal ¡ CT ¡scan ¡does ¡not ¡preclude ¡subsequent ¡rapid ¡ deteriora8on. ¡“ ¡ • Retrospec8ve ¡review ¡of ¡prospec8vely ¡ • 28 ¡Pa8ents ¡DC’ed ¡from ¡the ¡ED ¡ collected ¡head ¡injury ¡database ¡and ¡a ¡trauma ¡ • 10 ¡(35%) ¡had ¡a ¡normal ¡CTH ¡performed ¡ registry ¡ • 18 ¡returned ¡to ¡the ¡ED, ¡Dx’ed ¡w/ ¡significant ¡ICH ¡ • 77 ¡pa8ents ¡taking ¡warfarin ¡w/ ¡GCS ¡13-­‑15 ¡ • 2 ¡died ¡at ¡home ¡of ¡SDH ¡found ¡on ¡autopsy ¡ • Avg ¡age ¡68 ¡ • Avg ¡INR ¡4.4 ¡ • Among ¡these ¡20 ¡pa8ents, ¡mortality ¡88% ¡ • 64% ¡had ¡CTH ¡performed ¡ • 12.5% ¡abnormal ¡

• 45 ¡pa8ents ¡admiked ¡for ¡observa8on ¡ • 12 ¡pa8ents ¡presented ¡to ¡the ¡ED ¡in ¡delayed ¡ fashion ¡aler ¡their ¡injury ¡w/ ¡neuro ¡deficits. ¡ • 4 ¡had ¡abnormali8es ¡on ¡CTH ¡ • Within ¡8-­‑18 ¡hours, ¡80% ¡of ¡these ¡pa8ents ¡had ¡ a ¡decline ¡in ¡GCS ¡to ¡<10 ¡ • All ¡had ¡craniotomy ¡ • Mortality ¡84% ¡ • Mortality ¡83% ¡ • Overall ¡mortality ¡in ¡these ¡77 ¡an8coagulated ¡ pa8ents ¡with ¡minor ¡head ¡injury ¡80.6%. ¡ J ¡ Trauma . ¡2006 ¡Jul;61(1):107-­‑10. ¡

• Retrospec8ve ¡analysis ¡of ¡1493 ¡blunt ¡head ¡ injury ¡pa8ents ¡ • 159 ¡on ¡warfarin ¡ “warfarin ¡an,coagula,on ¡is ¡an ¡independent ¡ predictor ¡of ¡mortality ¡a7er ¡blunt ¡TBI. ¡Warfarin ¡ an,coagula,on ¡carries ¡a ¡six-­‑fold ¡increase ¡in ¡TBI ¡ mortality. ¡“ ¡ Take-­‑Home ¡Message ¡ • Higher ¡INR ¡ ¡ ¡  ¡ ¡ ¡ ¡higher ¡risk ¡for ¡ICH ¡and ¡death ¡ J ¡Trauma. ¡2011 ¡Jan;70(1):E1-­‑5 ¡

3 ¡year ¡retrospec8ve ¡review ¡of ¡trauma ¡registry ¡ “Despite ¡a ¡presen8ng ¡GCS ¡score ¡of ¡15, ¡pa8ents ¡ with ¡minor ¡head ¡injury ¡taking ¡an8coagula8on ¡or ¡ Minor ¡head ¡injury ¡(GCS ¡13-­‑15) ¡ an8platelet ¡therapy ¡have ¡a ¡high ¡incidence ¡of ¡ Taking ¡Warfarin ¡or ¡Clopidogrel ¡ ¡ intracranial ¡hemorrhage.” ¡ 141 ¡pa8ents ¡met ¡inclusion ¡criteria ¡ 41 ¡(29%) ¡diagnosed ¡with ¡ICH ¡ 4 ¡died ¡ • Retrospec8ve ¡review ¡– ¡blunt ¡trauma ¡on ¡ warfarin ¡or ¡an8platelet ¡therapy ¡ • 424 ¡pa8ents ¡had ¡a ¡nega8ve ¡CTH#1 ¡performed ¡ • 362 ¡pa8ents ¡had ¡CTH2 ¡performed ¡ J ¡Trauma. ¡2011 ¡Dec;71(6):1600-­‑4. ¡ ¡

Ques8on: ¡ • 4 ¡pa8ents ¡(1%) ¡had ¡abnormal ¡CTH#2 ¡ • What ¡is ¡the ¡op8mal ¡management ¡of ¡trauma8c ¡ intracranial ¡hemorrhage ¡in ¡pa8ents ¡taking ¡ warfarin? ¡ ¡ • None ¡had ¡declining ¡neuro ¡exams ¡ • 3 ¡discharged ¡home ¡ • 1 ¡died ¡of ¡CV ¡e8ology ¡ Rapid ¡warfarin ¡reversal ¡ in ¡Trauma. ¡2005 ¡Nov;59(5):1131 -­‑7; ¡discussion ¡1137-­‑9. ¡

Results ¡ Conclusion ¡ • Small ¡study ¡ • Enrolled ¡82 ¡pa8ents ¡on ¡Coumadin ¡with ¡head ¡ • Rapid ¡confirma8on ¡of ¡ICH ¡with ¡CT ¡scan ¡and ¡ trauma ¡ reversal ¡of ¡coagulopathy ¡decreases ¡ progression ¡of ¡ICH ¡and ¡reduces ¡mortality. ¡ • 19 ¡had ¡intracranial ¡bleeding ¡ • 10% ¡(2) ¡died ¡ • Compare ¡to ¡pre-­‑protocol ¡mortality ¡48% ¡ Warfarin ¡Reversal ¡ • FFP ¡(4-­‑6 ¡units) ¡ Do ¡you ¡have ¡a ¡plan ¡to ¡handle ¡these ¡ • Vitamin ¡K ¡(PO ¡vs. ¡IV) ¡ intracranial ¡bleeds? ¡ • Prothrombin ¡Complex ¡Concentrate ¡(PCC) ¡ -­‑ Bebulin ¡– ¡Factors ¡2, ¡7, ¡ 9 , ¡10 ¡ -­‑ Kcentra ¡– ¡Factors ¡2, ¡7, ¡9, ¡10, ¡Proteins ¡C ¡& ¡S ¡

LMWH ¡& ¡Heparin ¡ Dabigatran ¡& ¡Rivaroxaban ¡ • Administer ¡protamine ¡ • Prothrombin ¡Complex ¡Concentrate ¡ ¡ ¡ ¡ ¡(evidence ¡for ¡Rivaroxaban) ¡ • Dialysis ¡ • Charcoal ¡ • Time ¡ An8platelet ¡agents ¡ • On ¡ASA/Plavix ¡+ ¡ICH ¡– ¡give ¡platelets ¡ Baby ¡Aspirin? ¡

Level ¡1 ¡trauma ¡center ¡ 2 ¡trauma ¡centers, ¡4 ¡community ¡hospitals ¡ 100 ¡consecu8ve ¡trauma ¡pa8ents ¡> ¡65 ¡on ¡low ¡dose ¡ASA ¡ 1064 ¡pa8ents ¡enrolled, ¡1000 ¡CT’ed ¡ 4 ¡cases ¡of ¡delayed ¡hemorrhage ¡on ¡CT ¡#2 ¡ Delayed ¡hemorrhage ¡in ¡4/687 ¡warfarin ¡pa8ents, ¡2 ¡ died ¡ 1 ¡fatal ¡outcome, ¡1 ¡required ¡neurosurgery ¡ Zero ¡cases ¡of ¡delayed ¡hemorrhage ¡in ¡243 ¡clopidigrel ¡ pa8ents ¡ Recommended ¡12-­‑24 ¡hour ¡rou8ne ¡repeat ¡CTH ¡vs. ¡48 ¡hr. ¡ observa8on ¡admission ¡ Ann ¡Emerg ¡Med. ¡2012 ¡Jun;59(6):460-­‑8 . ¡ J ¡Trauma. ¡2009 ¡Sep;67(3):521-­‑5 ¡ • Pa8ents ¡on ¡clopidigrel ¡more ¡likely ¡to ¡have ¡ immediate ¡hemorrhage ¡(12%) ¡than ¡those ¡on ¡ warfarin ¡(5%) ¡ • Delayed ¡hemorrhages ¡on ¡warfarin ¡iden8fied ¡ on ¡days ¡1, ¡3, ¡3, ¡and ¡7. ¡ Ann ¡Emerg ¡Med. ¡2012 ¡Jun;59(6):457-­‑9 ¡

Take ¡Home ¡Messages: ¡ • No ¡delayed ¡hemorrhage ¡in ¡pa8ents ¡on ¡ clopidogrel. ¡ Dabigatran ¡ • Observa8on ¡& ¡repeat ¡imaging ¡may ¡not ¡be ¡ worth ¡the ¡benefit ¡for ¡pa8ents ¡on ¡warfarin. ¡ • Recommend ¡good ¡discharge ¡instruc8ons ¡for ¡ pa8ents ¡and ¡next ¡day ¡phone ¡call ¡follow ¡up. ¡ • Review ¡of ¡closed ¡head ¡injuries ¡over ¡4 ¡months ¡ • Dabigatran ¡(5) ¡ • Warfarin ¡(15) ¡ • No ¡an8coagulant ¡(25) ¡ J ¡Neurosurg. ¡2013 ¡May ¡1. ¡ • 2/5 ¡(40%) ¡of ¡Dabigatran ¡pa8ents ¡died. ¡None ¡of ¡ the ¡other ¡35 ¡pa8ents ¡died. ¡

J ¡Neurosurg. ¡2012 ¡May;116(5):1093-­‑6. ¡