ESCAPE E ndovascular treatment for S mall C ore and A - PowerPoint PPT Presentation

ESCAPE ¡ E ndovascular ¡treatment ¡for ¡ S mall ¡ C ore ¡and ¡ A nterior ¡circula6on ¡ P roximal ¡occlusion ¡with ¡ E mphasis ¡on ¡minimizing ¡CT ¡to ¡ recanaliza6on ¡6mes ¡ Michael ¡D ¡Hill ¡on ¡behalf ¡of ¡the ¡ ESCAPE ¡Trial ¡Inves6gators ¡ Thursday ¡Mar ¡5, ¡2015 ¡ Denver, ¡CO ¡

Disclosures ¡ The ¡official ¡trial ¡sponsor ¡was ¡the ¡“Governors ¡of ¡the ¡ University ¡of ¡Calgary” ¡with ¡grants ¡from ¡a ¡consor6um: ¡ Covidien ¡(now ¡Medtronic) ¡ • ‰ University ¡of ¡Calgary ¡ • ‰ Alberta ¡Health ¡Services ¡ • ‰ Heart ¡& ¡Stroke ¡Founda6on ¡Canada ¡ • ‰ Alberta ¡Innovates ¡Health ¡Solu6ons ¡ • ‰ ¡ The ¡trial ¡was ¡registered: ¡ ¡ ¡NCT ¡01778335 ¡ 15-­‑03-­‑27 ¡ www.escapetrial.org ¡ 2 ¡

History ¡& ¡Background ¡ “Standing ¡on ¡the ¡shoulders ¡of ¡giants” ¡ • ‰ Sussmann ¡(1958), ¡Zeumer ¡(1990), ¡del ¡Zoppo ¡(1992) ¡ • ‰ PROACT-­‑2 ¡(1999) ¡– ¡Furlan ¡et ¡al. ¡ • ‰ EMS ¡(1999) ¡– ¡Lewandowski ¡et ¡al. ¡ • ‰ IMS1, ¡2 ¡(2004, ¡2007) ¡– ¡Broderick ¡et ¡al. ¡ • ‰ IMS3 ¡(2013) ¡-­‑Broderick ¡et ¡al. ¡ • ‰ MR-­‑RESCUE ¡(2013) ¡-­‑ ¡Kidwell ¡et ¡al. ¡ • ‰ SYNTHESIS-­‑Expansion ¡(2013) ¡-­‑ ¡Ciccone ¡et ¡al. ¡ • ‰ MR ¡CLEAN ¡(2015) ¡– ¡Berkhemer ¡et ¡al. ¡ 15-­‑03-­‑27 ¡ www.escapetrial.org ¡ 3 ¡

ESCAPE ¡Concep6on ¡ Ques6on: ¡ ¡“Do ¡I ¡take ¡this ¡pa6ent ¡for ¡ endovascular ¡treatment ¡(thrombectomy)?” ¡ ¡ 1. ‰ Sequen6al ¡pa6ent ¡randomiza6on ¡ 2. ‰ Fast ¡and ¡simple ¡imaging ¡paradigm ¡ 3. ‰ Quick ¡workflow ¡– ¡parallel ¡processing ¡ 4. ‰ Effec6ve ¡technology ¡& ¡technique ¡to ¡get ¡TICI ¡ 2b/3 ¡reperfusion ¡ 15-­‑03-­‑27 ¡ www.escapetrial.org ¡ 4 ¡

Methods ¡ • ‰ 22 ¡centres ¡in ¡Canada ¡(11), ¡US ¡(6), ¡Korea ¡(3), ¡UK ¡(1), ¡Ireland ¡(1) ¡ • ‰ Acute ¡ischemic ¡stroke ¡pa6ents ¡within ¡a ¡12-­‑hour ¡window ¡from ¡ onset, ¡good ¡func6onal ¡status, ¡with ¡no ¡age ¡limit ¡ • ‰ tPA ¡given ¡when ¡pa6ent ¡eligible ¡(no ¡wai6ng ¡for ¡tPA ¡response) ¡ • ‰ Imaging ¡must ¡have ¡shown: ¡ ¡small ¡core, ¡proximal ¡intracranial ¡ artery ¡occlusion, ¡moderate-­‑good ¡collaterals ¡using ¡CT, ¡mCTA ¡ (use ¡of ¡MRI ¡discouraged) ¡ • ‰ Intensive ¡quality ¡improvement ¡program ¡with ¡personalized ¡ site ¡visits ¡ 15-­‑03-­‑27 ¡ www.escapetrial.org ¡ 5 ¡

Inclusion ¡and ¡exclusion ¡criteria ¡ • ‰ > ¡5 ¡NIHSS ¡ • ‰ < ¡12 ¡hours ¡from ¡symptom ¡onset ¡ • ‰ Adult; ¡No ¡age ¡limit ¡ • ‰ Good ¡pre-­‑morbid ¡status ¡ • ‰ CT ¡head: ¡ASPECTS ¡> ¡5 ¡(exclude ¡large ¡core) ¡ • ‰ CTA: ¡ICA ¡+ ¡M1 ¡or ¡M1 ¡or ¡func6onal ¡M1 ¡(all ¡M2s) ¡ • ‰ CTA ¡(preferably ¡mul6phase): ¡moderate ¡to ¡good ¡ collaterals ¡ 15-­‑03-­‑27 ¡ www.escapetrial.org ¡ 6 ¡

ESCAPE ¡– ¡Methods ¡Paper ¡Int ¡J ¡Stroke ¡2015 ¡ minimizing ¡CT ¡to ¡recanaliza6on ¡6mes ¡ E ndovascular ¡treatment ¡for ¡ S mall ¡ C ore ¡and ¡ A nterior ¡circula6on ¡ P roximal ¡occlusion ¡with ¡ E mphasis ¡on ¡ 7 ¡

ASPECTS ¡= ¡10 ¡(Eligible ¡for ¡ESCAPE) ¡ L Hemisphere

ASPECTS = 0 (NOT Eligible for ESCAPE) R hemisphere

Low ¡% ¡Imaging ¡Protocol ¡Devia6ons ¡ Sites ¡interpreta6on: ¡ ¡all ¡appropriate ¡ Core ¡Lab: ¡ ¡ ASPECTS ¡ CTA ¡occlusion ¡ Collaterals ¡ ¡ 3.6% ¡ 4.5% ¡ 6.5% ¡ ASPECTS ¡5 ¡ n=5 ¡ M2-­‑MCA ¡ n=9 ¡ Poor ¡collaterals ¡ ¡ (<50% ¡of ¡the ¡MCA ¡ ASPECTS ¡4 ¡ n=3 ¡ territory) ¡ ASPECTS ¡3 ¡ n=2 ¡ ICA, ¡no ¡ n=5 ¡ MCA ¡ ASPECTS ¡3 ¡ n=1 ¡ 15-­‑03-­‑27 ¡ ESCAPE ¡Trial ¡ 14 ¡

Workflow ¡and ¡Interven6on ¡ • ‰ Randomiza6on: ¡standard ¡of ¡care ¡vs. ¡standard ¡ of ¡care ¡+ ¡endovascular ¡treatment ¡ ¡ • ‰ Focus ¡on ¡speed ¡– ¡6me ¡targets: ¡ -­‑ ¡CT ¡head ¡to ¡groin ¡puncture: ¡ ¡ ¡60 ¡min* ¡ -­‑ ¡CT ¡head ¡to ¡first ¡recanaliza6on: ¡ ¡90 ¡min* ¡ • ‰ Use ¡of ¡retrievable ¡stents ¡recommended ¡ • ‰ Use ¡of ¡balloon ¡guide ¡catheter ¡recommended ¡ *Time ¡from ¡first ¡slice ¡NCCT ¡Head ¡chosen ¡to ¡encourage ¡fast ¡imaging ¡acquisi6on ¡and ¡interpreta6on ¡ 15-­‑03-­‑27 ¡ www.escapetrial.org ¡ 15 ¡

Deferral ¡of ¡Consent ¡ • ‰ At ¡11 ¡of ¡22 ¡sites ¡this ¡was ¡an ¡approved ¡mechanism ¡of ¡ consent ¡ • ‰ 17.8% ¡of ¡pa6ents ¡were ¡enrolled ¡using ¡this ¡approach ¡ • ‰ The ¡qualita6ve ¡assessment ¡from ¡inves6gators ¡was ¡ that ¡this ¡very ¡much ¡facilitated ¡enrolment ¡at ¡those ¡11 ¡ sites ¡and ¡the ¡lack ¡of ¡available ¡surrogate ¡decision ¡ maker ¡was ¡a ¡major ¡factor ¡in ¡slower ¡enrolment ¡at ¡ sites ¡where ¡this ¡was ¡not ¡available. ¡ 15-­‑03-­‑27 ¡ ESCAPE ¡Trial ¡ 17 ¡

Comparing ¡Interval ¡Times ¡ ESCAPE ¡ IMS ¡III ¡ 51 ¡min ¡ ~107 ¡min. ¡ CT � ¡Groin ¡Puncture ¡ “Picture ¡to ¡puncture” ¡ 84 ¡min ¡ ~232 ¡min ¡ CT � ¡Reperfusion ¡ “picture ¡to ¡perfusion” ¡ • ‰ Picture ¡= ¡first ¡slice ¡non-­‑contrast ¡CT ¡ • ‰ ESCAPE ¡pa6ents ¡were ¡first ¡encountered ¡at ¡similar ¡ 6mes ¡to ¡prior ¡trials ¡but ¡were ¡effec6vely ¡treated ¡much ¡ faster ¡ Circula6on. ¡2014;130:265-­‑272 ¡ 15-­‑03-­‑27 ¡ ESCAPE ¡Trial ¡ 18 ¡

Reperfusion ¡ IntervenJon ¡ Control ¡ IV ¡tPA ¡ No ¡IV ¡tPA ¡ IV ¡tPA ¡ No ¡IV ¡tPA ¡ TICI ¡2b/3 ¡ 70.5% ¡ 77.3% ¡ -­‑-­‑-­‑ ¡ -­‑-­‑-­‑ ¡ mAOL ¡2-­‑3 ¡ -­‑-­‑-­‑ ¡ -­‑-­‑-­‑ ¡ 37.3% ¡ 7.1% ¡ mAOL ¡assessed ¡on ¡CTA ¡done ¡at ¡2-­‑8h ¡post ¡randomiza6on ¡ 15-­‑03-­‑27 ¡ ESCAPE ¡Trial ¡ 19 ¡

Results ¡ • ‰ A|er ¡MR ¡CLEAN ¡results ¡were ¡presented ¡at ¡the ¡ WSC, ¡the ¡trial ¡steering ¡commi}ee ¡suspended ¡ recruitment ¡in ¡the ¡trial ¡ • ‰ The ¡planned ¡interim ¡analysis ¡was ¡conducted ¡ several ¡weeks ¡early ¡ • ‰ The ¡trial ¡was ¡then ¡halted ¡at ¡the ¡ recommenda6on ¡of ¡the ¡DSMB ¡because ¡the ¡ efficacy ¡boundary ¡had ¡been ¡crossed ¡ 15-­‑03-­‑27 ¡ www.escapetrial.org ¡ 20 ¡

15-­‑03-­‑27 ¡ www.escapetrial.org ¡ 21 ¡

Baseline ¡Characteris6cs ¡ Demographics ¡ ¡IntervenJon ¡ (N=165) ¡ Control ¡ (N=150) ¡ Age ¡yr ¡– ¡ median ¡(IQR) ¡ 71 ¡(60-­‑81) ¡ 70 ¡(60-­‑81) ¡ Female ¡sex ¡ 52.1% ¡ 52.7% ¡ Caucasian ¡ 87.3% ¡ 87.3% ¡ Baseline ¡NIHSS ¡– ¡ median ¡ 16 ¡(13-­‑20) ¡ 17 ¡(12-­‑20) ¡ (IQR) ¡ Hypertension ¡ ¡ 63.4% ¡ 72.0% ¡ Diabetes ¡Mellitus ¡ 20.0% ¡ 26.0% ¡ Atrial ¡fibrillaJon ¡ 37.0% ¡ 40.0% ¡ 15-­‑03-­‑27 ¡ www.escapetrial.org ¡ 22 ¡

Baseline ¡Imaging ¡ Imaging ¡characterisJcs ¡– ¡ (%) ¡ ¡IntervenJon ¡ Control ¡ (N=150) ¡ (N=165) ¡ CT ¡ASPECTS ¡median ¡(IQR) ¡ 9 ¡(8-­‑10) ¡ 9 ¡(8-­‑10) ¡ CTA ¡occlusion ¡locaJon ¡–(%) ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ICA ¡‘T’ ¡or ¡‘L’ ¡ 27.6% ¡ 26.5% ¡ ¡ ¡ M1-­‑MCA ¡or ¡both/all ¡M2-­‑MCA ¡ 68.1% ¡ 71.4% ¡ ¡ ¡ M2-­‑MCA ¡ 3.7% ¡ 2.0% ¡ Ipsilateral ¡cervical ¡caroJd ¡occlusion ¡ 12.7% ¡ 12.7% ¡ 15-­‑03-­‑27 ¡ www.escapetrial.org ¡ 23 ¡