Case Rate Toolkit Measuring Value Payment Models Health - PowerPoint PPT Presentation

Case Rate Toolkit Measuring ¡ Value ¡ Payment ¡ Models ¡ Health ¡Home ¡ Rates ¡ Treat ¡ ¡ to ¡ Bundled ¡ Payment ¡ Target ¡

Case Rate Toolkit Based on “Creeping and Leaping from Payment for Volume to Payment for Value” paper developed by The National Council for Behavioral Health • Defining what a “case rate” is and what it is not • Steps in developing case rates – Using Ohio Medicaid Reimbursement Rates • Outcomes based case rates – Using Ohio Health Home outcomes

Case Rate Definition: A single payment to cover the cost of a case based on the outcome decided upon by a payer. Example: An orthodontist charges $5000 for Phase 1 care Goal: Aligned teeth Treatment: Spacers Braces Retainers Length: 1 to 3 years (primarily depends on patient’s compliance with treatment) Cost: Based on the average length of care and type of treatment Example: 100 patients will require 1 year of care 100 patients will require 2 years of care 100 patients will require 3 years of care

Expanded Definition A case rate (or bundled payment) represents a pre- determined amount of money paid to a provider organization to cover the average costs of all services needed to achieve a successful outcome for a pre- defined episode of care. Example: A substance abuse agency is paid $3500 per person for six months to provide recovery services for people stepping down from an inpatient treatment center. Expected short term outcomes: Sustained sobriety, improved coping skills Expected long term outcomes: Zero recidivism

Why are payers looking at case rates as a strategy? • Fee for service billing is difficult to manage and to financially sustain. • For payers like Medicaid, there is a set amount of money budgeted, and a set number of people to cover. Equation: Total amount of spending Total # of covered lives = Average cost per case If everyone gets the same care – the cost will be more than the amount available to spend.

Case Rates vs Fee for Service

Examples of Health Home Case Rates • Case rates by expected outcome: – Example: Employment pilot • Case rates by Engagement Level – Example: New Jersey Health Home • Case rates by Level of care determination – Example: CMS bundled rate pilot for post hospitalization services • Case rates by population – Example: Michigan Medicaid Capitated Payment • PMPM ¡for ¡SMI ¡ • PMPM ¡for ¡SED ¡ • PMPM ¡for ¡I/DD ¡

What Case Rates Are Not Case rates are not a fixed budget for a single case – Some cases will require less care than others to achieve an outcome – Some cases will require more care than others to achieve an outcome – Some cases will require a single expensive service – Some cases will require less expensive care than others

Data Requirements for Setting Case Rates Start with questions, not answers ……… • What is the defined population you are serving? • How much of the population do you plan to serve? • How much are reimbursement are you receiving by client? • What outcomes are you measuring? • What service array is leading to good outcomes?

Creating Case Rates for Ohio Health Homes Purpose: Using data from state and agency reporting, this exercise will compare the average cost of providing care under the fee for service payment model vs. using the Ohio Health Home rate

Ohio Reimbursement Data Unit ¡per ¡ month ¡ State ¡Benefit ¡Limits ¡ CPT ¡Codes ¡ Benefit ¡Limit ¡ Reimbursement ¡ Unit ¡per ¡hr. ¡ Health ¡Home ¡Services ¡ ¡ BH ¡Services ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ Individual ¡Therapy ¡ H0004 ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ $90 ¡per ¡hr. ¡ $90.00 ¡ ¡ ¡ 52 ¡hrs. ¡per ¡year ¡ Group ¡Therapy ¡ H0004 ¡ ¡HQ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ $21.33 ¡per ¡15 ¡min ¡ $85.32 ¡ ¡ ¡ 104 ¡hrs. ¡per ¡year ¡ CPST ¡ H0036 ¡ $83.32 ¡per ¡hr. ¡ $83.32 ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ S0281 ¡ $188 ¡per ¡month ¡ Health ¡Home ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ $188.00 ¡ 4 ¡hrs. ¡per ¡year ¡ MH ¡Assessment ¡ H0031 ¡ $129.99 ¡per ¡hr. ¡ $129.99 ¡ ¡ ¡ 24 ¡hrs. ¡per ¡year ¡ Pharm ¡Mgt ¡ 90863 ¡ $210.87 ¡per ¡hr. ¡ $210.87 ¡ ¡ ¡ 2 ¡hrs. ¡per ¡year ¡ Psychiatric ¡Eval ¡ 90792 ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ AOD ¡ Services ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ AOD ¡Assessment ¡ H0001 ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ $96.24 ¡per ¡hr. ¡ $96.24 ¡ ¡ ¡ AOD ¡Ind ¡Therapy ¡ H0004 ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ 87.27 ¡per ¡hr. ¡ $87.27 ¡ ¡ ¡ 30 ¡hrs. ¡per ¡week ¡ AOD ¡Group ¡Therapy ¡ H0005 ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ $9.52 ¡per ¡15 ¡min ¡ $38.08 ¡ ¡ ¡ AOD ¡CSM ¡ H0007 ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ $78.17 ¡per ¡hr. ¡ $78.17 ¡ ¡ ¡ AOD ¡Med ¡Som ¡ H0016 ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡

Range of Reimbursement Rate Example: If a consumer received the maximum amount of services allowable under the Ohio Medicaid Benefit package, what would the cost of care be? Therapy: $4680 CPST: $8665* MH Assessment: $ 519 Pharm Mgt: $5060 AOD Services: $2600 Minimum : $21.33 per year cost Maximum: $21,524 per year cost* *Additional units of CPST can be provided if approved by Health Plan

Questions • Are the service provided leading to good outcomes? – How do you know this? • How much service is being provided to people? • How do clinicians know how much service to provide? • How are services being provided? – Example: Groups are more cost-effective than individual services. – Example: Therapy provided by master’s level clinicians cost less than therapy provided by a doctor

Agency Specific Data Using ¡the ¡requested ¡data ¡elements, ¡provide ¡total ¡reimbursement ¡ for ¡services : ¡ Level ¡1 ¡ ¡ ¡Low ¡U\liza\on: ¡ ¡ ¡ ¡# ¡low ¡cost ¡consumers ¡that ¡will ¡be ¡eligible ¡for ¡Health ¡Homes ¡(may ¡be ¡low ¡cost ¡in ¡terms ¡of ¡MH ¡TX, ¡ # ¡ ¡ but ¡may ¡have ¡high ¡medical ¡care ¡costs) ¡ Level ¡2 ¡ ¡Medium ¡U\liza\on: ¡ ¡ ¡ ¡# ¡ ¡medium ¡range ¡u\liza\on ¡consumers ¡that ¡will ¡probably ¡be ¡in ¡the ¡health ¡home ¡ ¡# ¡ Level ¡3 ¡High ¡U\liza\on: ¡ ¡ ¡# ¡highest ¡u\liza\on ¡consumers ¡that ¡will ¡be ¡eligible ¡for ¡Health ¡Homes ¡ ¡# ¡ Direc\ons: ¡ ¡ ¡Take ¡a ¡look ¡at ¡your ¡reimbursement ¡data ¡and ¡sort ¡clients ¡into ¡3 ¡categories: ¡ Consumers ¡with ¡low ¡u\liza\on ¡of ¡CPST ¡ Consumers ¡with ¡medium ¡u\liza\on ¡of ¡CPST ¡ Consumers ¡with ¡high ¡u\liza\on ¡of ¡CPST ¡ ¡ Data ¡can ¡be ¡sorted ¡into ¡even-­‑numbered ¡categories, ¡or ¡in ¡predefined ¡ categories ¡like ¡“Meds ¡Only”, ¡“Designated ¡CSM” ¡and ¡“Specialized ¡CSM” ¡ ¡ ¡

Agency Specific Data Example: Agency A Agency A – took the Health Home eligible population, and sorted the total # by CPST usage (Low, Medium, High) ¡ ¡ Level ¡1 ¡ ¡ ¡Low ¡U\liza\on: ¡ ¡ ¡ ¡# ¡low ¡cost ¡consumers ¡that ¡will ¡be ¡eligible ¡for ¡Health ¡Homes ¡(may ¡be ¡low ¡cost ¡in ¡terms ¡of ¡MH ¡TX, ¡but ¡ may ¡have ¡high ¡medical ¡care ¡costs) ¡ 298 ¡ Level ¡2 ¡ ¡Medium ¡U\liza\on: ¡ ¡ ¡ ¡# ¡ ¡medium ¡range ¡u\liza\on ¡consumers ¡that ¡will ¡probably ¡be ¡in ¡the ¡health ¡home ¡ 299 ¡ Level ¡3 ¡High ¡U\liza\on: ¡ ¡ ¡# ¡highest ¡u\liza\on ¡consumers ¡that ¡will ¡be ¡eligible ¡for ¡Health ¡Homes ¡ 298 ¡