Aspirine et prven,on cardiovasculaire : peut-on encore - PowerPoint PPT Presentation

Aspirine ¡et ¡préven,on ¡cardiovasculaire ¡: ¡ peut-­‑on ¡encore ¡a5endre ¡des ¡nouveautés ¡? ¡ Patrick ¡HENRY ¡ Cardiology ¡– ¡Lariboisiere ¡Hospital ¡– ¡AP-­‑HP ¡ Denis ¡Diderot ¡Paris ¡VII ¡University ¡ ¡ Paris ¡-­‑ ¡France ¡

Disclosures ¡ • Research ¡grants ¡and ¡fees ¡for ¡giving ¡lectures ¡ and/or ¡consul,ng ¡: ¡ ¡ ¡Bayer, ¡Astra-­‑Zeneca, ¡BMS, ¡Lilly, ¡Daichi ¡Sankyo, ¡ Menarini, ¡Novar,s, ¡Novo, ¡sanofi-­‑aven,s, ¡Servier, ¡ Takeda ¡

Lancet. 1876;4:342-383

Felix Hoffmann OH CH 3 COO 1897 COOH COOH Salicylic acid Acetylsalicylic acid (Aspirin)

Alexei, hemophile, Nicolas II et Raspoutine

Aspirin: Mechanism of Action Platelet ¡Aggrega,on ¡and ¡Ac,va,on ¡

Aspirine ¡et ¡préven,on ¡des ¡ évènements ¡thrombo,ques ¡

Lenfant ¡C. ¡N ¡Engl ¡J ¡Med ¡2003;349:868-­‑974 ¡

Aspirin Efficacy Aspirin’s ¡Use ¡in ¡Acute ¡Myocardial ¡Infarc,on ¡ • Second ¡Interna,onal ¡ Study ¡of ¡Infarct ¡Survival ¡ (ISIS-­‑2) ¡ – 17,187 ¡pa,ents ¡randomized ¡to ¡ aspirin, ¡streptokinase, ¡both, ¡or ¡ placebo ¡ – Aspirin ¡showed ¡a ¡23% ¡RRR ¡ (ARR ¡2.5% ¡NNT ¡40) ¡in ¡ cardiovascular ¡death ¡ – Benefit ¡was ¡addi,ve ¡with ¡ streptokinase ¡ ¡ ¡ Lancet ¡1988; ¡2: ¡349-­‑60 ¡

Secondary Prevention of Cardiovascular Events – 400 trials An,thrombo,c ¡ Trialists’ ¡ Collabora,on ¡ • Meta-­‑analysis ¡of ¡65 ¡trials ¡using ¡ aspirin ¡in ¡over ¡high-­‑risk ¡pa,ent ¡ • Over ¡140,000 ¡pa,ents ¡total ¡ • 22% ¡odds ¡reduc,on ¡in ¡all ¡ vascular ¡events ¡(2.5% ¡ absolute ¡reduc,on) ¡ ¡ BMJ ¡2002; ¡324: ¡71-­‑86 ¡

An,thrombo,c ¡Trialists’ ¡Collabora,on: ¡ Results ¡for ¡Secondary ¡Preven,on ¡ RR IDM ¡non ¡fatal 34% ¡+ ¡3% AVC ¡non ¡fatal 25% ¡+ ¡3% Décès ¡vasculaires 15% ¡+ ¡2% Total 22% ¡+ ¡2%

Aspirin ¡in ¡the ¡primary ¡preven,on ¡of ¡vascular ¡disease: ¡ collabora,ve ¡meta-­‑analysis ¡of ¡individual ¡par,cipant ¡data ¡ from ¡randomised ¡trials ¡ Antithrombotic Trialists’ Collaboration. Lancet 2009;373:1849–60.

Aspirin ¡in ¡the ¡primary ¡and ¡secondary ¡preven,on ¡of ¡ vascular ¡disease: ¡collabora,ve ¡meta-­‑analysis ¡of ¡ individual ¡par,cipant ¡data ¡from ¡randomised ¡trials ¡ Antithrombotic Trialists’ Collaboration. Lancet 2009;373:1849–60.

Data ¡for ¡ASA ¡in ¡the ¡primary ¡ ¡ preven,on ¡of ¡CV ¡events ¡ Trial Patient population Age range ASA (years) dosage BDT (1988) 1 Apparently healthy male 50–78 500mg/day physicians (n=5,139) PHS (1989) 2 Apparently healthy male 40–84 325mg qod physicians (n=22,071) Men and women with DBP HOT study 50–80 75mg/day 100–115mmHg (n=18,790) (1998) 3 TPT (1998) 4 Men at high risk of heart 45–69 75mg/day disease (n=5,499) PPP (2001) 5 Men and women with ≥ 1 major 50–80+ 100mg/day CV risk factor (n=4,495) WHS (2005) 6 Apparently healthy women ≥ 45 100mg qod (n=39,876) BDT, British Doctors’ Trial; HOT, Hypertension Optimal Treatment; PHS, Physicians’ Health Study; PPP, Primary Prevention Project; qod, every other day; TPT, Thrombosis Prevention Trial; WHS, Women’s Health Study. 1. Peto R, et al. BMJ 1988;296:313–6; 2. Physicians Health Study. N Engl J Med 1989;321:1825–8; 3. Hansson L, et al. Lancet 1998;351:1755–62. 4. The Medical Research Council’s General Practice Research Framework. Lancet 1998;351:233–41; 5. de Gaetano G, et al. Lancet 2001;357:89–95. 6. Ridker PM, et al. N Engl J Med 2005;352:1293–304.

Aspirin ¡meta-­‑analyses ¡in ¡primary ¡preven,on ¡ Aspirin vs. placebo for primary prevention Outcomes Number of trials (n) Weighted event rates At a mean 6 y Aspirin Placebo RRR (95% CI) NNT (CI) Total CHD 9 (102 621) 1.9% 2.2% 14% (-1 to 26) NS Nonfatal MI 9 (102 621) 1.3% 1.7% 20% (4 to 33) 305 (184 to 1525) Stroke 9 (102 621) 1.4% 1.5% 6% (-6 to 16) NS Total CVD events 9 (102 621) 3.9% 4.3% 10% (4 to 14) 242 (161 to 607) Cancer mortality 8 (98 126) 1.5% 1.6% 7% (-3 to 16) NS All-cause mortality 9 (102 621) 3.6% 3.8% 6% (0 to 12) NS RRI (CI) NNH (CI) Nontrivial bleeding 9 (100 076) 12% 9.6% 27% (12 to 43) 39 (25 to 84) Total bleeding 9 (100 076) 50% 37% 35% (10 to 59) 8 (5 to 27) CVD mortality 9 (102 621) 1.2% 1.2% 1% (-15 to 15) NS Fatal MI 9 (102 621) 0.55% 0.52% 6% (-17 to 37) NS CHD, coronary heart disease; CI, confidence interval; NNH, numbers needed to harm; NNT, numbers needed to treat; NS, not significant; RRI, relative risk increase; RRR, relative risk reduction. Rembold CM. Ann Intern Med 2012;156:JC6-3.

Diabetes ¡-­‑ ¡Aspirin ¡in ¡primary ¡preven,on ¡ ¡ De Berardis et al. BMJ 2009; 339: e4531

Low-­‑dose ¡aspirin ¡is ¡beneficial ¡in ¡ hypertensive ¡CKD ¡pa,ents ¡(HOT ¡ study) ¡ CKD, chronic kidney disease; GFR, glomerular filtration rate; JPAD primary endpoint: time to atherosclerotic events. Jardine MJ, et al. J Am Coll Cardiol 2010;56:956-65. Low-dose aspirin is contraindicated in patients with renal failure/insufficiency. .

Summary ¡of ¡Guidelines ¡ • AHA: CHD risk above 10%; stroke prevention in older women • US Preventive Task Force (2009): Men 45-79 and women 55-79 at higher risk. • ESC: Higher risk • UK: JBS and SIGN (50y: CVD>20%); NICE • ACCP: estimate risk, then consider benefit vs. risk for those over 50 years.

Can we minimise the GI risks in primary prevention ?

Propor,onal ¡effects ¡of ¡aspirin ¡on ¡ vascular ¡events ¡in ¡high-­‑risk ¡pa,ents ¡ Aspirin dose % odds reduction* 500–1500 mg daily 160–325 mg daily 75–150 mg daily <75 mg daily Any aspirin dose 23%±2 (p<0.0001) 0.0 0.5 1.0 1.5 Aspirin better Control better *Vascular events: MI, stroke or vascular death Antithrombotic Trialists’ Collaboration. BMJ 2002;324:71

Reasons ¡for ¡discon,nua,on ¡of ¡low-­‑dose ¡ aspirin ¡in ¡primary ¡preven,on 1 ¡ • Risk ¡factors ¡for ¡GI ¡damage 2 ¡ – High ¡aspirin ¡dose ¡ – History ¡of ¡pep,c ¡or ¡ulcer ¡ complica,ons ¡ – History ¡of ¡GI ¡bleeding ¡ – Use ¡of ¡a ¡non-­‑selec,ve ¡or ¡ COX-­‑2 ¡selec,ve ¡NSAID ¡ – Advanced ¡age ¡(especially ¡>70 ¡ years) ¡ – H ¡pylori ¡ infec,on ¡ COX, cyclooxygenase; NSAID, non-steroidal anti-inflammatory drugs. Figure based on a questionnaire sent to US adults. 1. Moberg C, et al. Patient 2011;4:103-113; 2. Casado-Arroyo R et al. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2012;26:173-84.

Minimising ¡GI ¡bleeding ¡in ¡low-­‑dose ¡ aspirin ¡users ¡ • Recommenda,ons 2,3 ¡ Addition of PPI to aspirin (80 mg) users with peptic ulcers/erosions – Use ¡the ¡lowest ¡effec,ve ¡≤100 ¡mg/ more effective than H2RA 1 day ¡ – Co-­‑therapy ¡with ¡gastroprotec,ve ¡ drug ¡(misoprostol ¡but ¡preferably ¡PPI) ¡ at ¡standard ¡doses ¡is ¡recommended ¡ in ¡at-­‑risk* ¡pa,ents ¡ – Eradicate ¡ H ¡Pylori , ¡especially ¡in ¡at-­‑ risk ¡pa,ents ¡with ¡ulcer ¡history ¡ – Add ¡a ¡PPI ¡in ¡pa,ents ¡receiving ¡ concomitant ¡non-­‑selec,ve ¡or ¡COX-­‑2 ¡ selec,ve ¡NSAIDs ¡ *Presence of one or more risk factors: age > 70 years, history of GI events, presence of comorbidities, concomitant therapy with nonsteroidal anti-inflammatory drugs, coxibs, anticoagulants, or high-dose corticosteroids; PPI, proton pump inhibitor. 1. Ng FH. Gastroenterology 2010;138:82-88; 2. Casado-Arroyo R et al. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2012;26:173-84; 3. Lanas A. Expert Opin Drug Saf 2011;10:45-54.

Interac,on ¡with ¡PPI ¡? ¡ Retrospective registry Denmark 1997 - 2006 Charlot et al BMJ 2011

Other ¡impacts ¡

Effect ¡of ¡daily ¡aspirin ¡on ¡long-­‑term ¡risk ¡of ¡death ¡ due ¡to ¡cancer ¡ Rothwell et al, Lancet 2011; 377: 31–41

Effect ¡of ¡daily ¡aspirin ¡on ¡long-­‑term ¡risk ¡of ¡death ¡ due ¡to ¡cancer ¡ Rothwell et al, Lancet 2011; 377: 31–41

Effect ¡of ¡daily ¡aspirin ¡on ¡long-­‑term ¡risk ¡of ¡death ¡ due ¡to ¡cancer ¡ Unrelated to dose Rothwell et al, Lancet 2011; 377: 31–41