Whats New in Rheumatology 2014 Chapter I: Newly recognized - PDF document

4/11/14 ¡ What’s ¡New ¡in ¡Rheumatology ¡2014 ¡ • Chapter ¡I: ¡Newly ¡recognized ¡diseases ¡ Update ¡in ¡Rheumatology ¡2014 ¡ • Chapter ¡II: ¡Newly ¡renamed ¡disease ¡ Jonathan ¡Graf, ¡MD ¡ • Chapter ¡III: ¡New ¡disease ¡treatments ¡ Associate ¡Professor ¡of ¡Medicine, ¡UCSF ¡ Division ¡of ¡Rheumatology ¡SFGH ¡ Chapter ¡1: ¡Newly ¡Recognized ¡Diseases ¡ ERCP ¡ Case ¡ • 65 ¡year ¡old ¡male ¡with ¡a ¡history ¡of ¡cholangiPs ¡ six ¡months ¡earlier ¡presents ¡with ¡chronic ¡ worsening ¡or ¡vague ¡abd ¡pain ¡and ¡pruriPs. ¡ ¡PE ¡ exam ¡is ¡normal ¡except ¡for ¡mild ¡scleral ¡icterus. ¡ ¡ Labs ¡are ¡normal ¡except ¡for ¡modestly ¡elevated ¡ Stricture ¡ alkaline ¡phosphatase, ¡and ¡MRCP ¡followed ¡by ¡ ERCP ¡clearly ¡suggest ¡a ¡diagnosis ¡of ¡sclerosing ¡ cholangiPs. ¡ 1 ¡

4/11/14 ¡ QuesPon ¡ ¡ QuesPon ¡ ¡ • The ¡American ¡AssociaPon ¡for ¡the ¡Study ¡of ¡Liver ¡ • The ¡American ¡AssociaPon ¡for ¡the ¡Study ¡of ¡Liver ¡ Diseases ¡(AASLD) ¡recommends ¡which ¡of ¡the ¡ Diseases ¡(AASLD) ¡recommends ¡which ¡of ¡the ¡ following ¡next ¡steps: ¡ following ¡next ¡steps: ¡ • A. ¡Check ¡a ¡serum ¡IgG4 ¡level ¡ • A. ¡Check ¡a ¡serum ¡IgG4 ¡level ¡ • B. ¡Perform ¡a ¡liver ¡biopsy ¡ • B. ¡Perform ¡a ¡liver ¡biopsy ¡ • C. ¡IniPate ¡treatment ¡with ¡corPcosteroids ¡ • C. ¡IniPate ¡treatment ¡with ¡corPcosteroids ¡ • D. ¡AnPbioPc ¡prophylaxis ¡for ¡all ¡PSC ¡paPents ¡to ¡ • D. ¡AnPbioPc ¡prophylaxis ¡for ¡all ¡PSC ¡paPents ¡to ¡ prevent ¡bacterial ¡cholangiPs ¡ prevent ¡bacterial ¡cholangiPs ¡ IgG4-­‑Related ¡Systemic ¡Disease ¡ IgG4-­‑RSD ¡ (IgG4-­‑RSD) ¡ • Increasingly ¡recognized ¡syndrome ¡of ¡unknown ¡ePology ¡ • CollecPon ¡of ¡organ-­‑specific ¡disorders ¡that ¡share ¡ ¡ common ¡clinical, ¡serologic, ¡and ¡pathologic ¡features ¡ • Unifying ¡concepts: ¡ – Sclerosing/fibroPc ¡disease ¡with ¡typical ¡“storiform” ¡pa`ern ¡ – TumefacPve ¡lesions ¡(can ¡mimic ¡malignancy ¡clinically ¡and ¡ even ¡pathologically) ¡ – LymphoplasmocyPc ¡cell ¡infiltrate ¡enriched ¡in ¡IgG4+ ¡plasma ¡ cells ¡ – Elevated ¡serum ¡IgG4 ¡levels ¡in ¡majority ¡but ¡not ¡all ¡paPents ¡ – Allergic/atopic ¡diathesis ¡ ¡(eczema, ¡atopy, ¡asthma) ¡ 2 ¡

4/11/14 ¡ IgG4 ¡Related ¡Systemic ¡Disease: ¡ IgG4 ¡Related ¡Systemic ¡Disease: ¡Is ¡it ¡a ¡new ¡ ¡Is ¡it ¡really ¡a ¡new ¡disease? ¡ disease ¡or ¡a ¡newly ¡recognized ¡disease? ¡ • Many ¡diseases ¡once ¡thought ¡of ¡as ¡disPnct ¡illnesses ¡are ¡ increasingly ¡recognized ¡as ¡organ-­‑specific ¡ • 1995: ¡Autoimmune ¡pancreaPPs(AIP) ¡first ¡ manifestaPons ¡of ¡IgG4-­‑RSD ¡ ¡(parPal ¡list) ¡ described ¡in ¡Japan ¡ • Some ¡of ¡these ¡diseases ¡have ¡been ¡recognized ¡as ¡ disPnct ¡clinical ¡enPPes ¡for ¡over ¡100 ¡years ¡ • 2001: ¡Some ¡AIP ¡paPents ¡found ¡to ¡have ¡elevated ¡ – Autoimmune ¡PancreaPPs ¡(1995) ¡ serum ¡levels ¡of ¡IgG4 ¡ – Sclerosing ¡cholangiPs ¡ ¡ – Led ¡to ¡recogniPon ¡of ¡two ¡disPnct ¡types ¡of ¡AIP ¡ – Fibrosing ¡subset ¡of ¡Hashimoto’s ¡thyroidiPs ¡and ¡Riedel’s ¡ • Type ¡I ¡“classical” ¡AIP ¡paPents ¡had ¡elevated ¡IgG4 ¡ thyroidiPs ¡ – Retroperitoneal ¡fibrosis ¡ • 2003: ¡Extra-­‑pancreaPc ¡manifestaPons ¡ – Chronic ¡sclerosing ¡AorPPs ¡and ¡Chornic ¡Inflammatory ¡ AorPPs ¡ demonstrated ¡in ¡paPents ¡with ¡Type ¡I ¡AIP ¡ – Sjogren’s ¡syndrome ¡like ¡sialadeniPs ¡(Mikulicz’s ¡disease) ¡ – Similar ¡histopathology ¡ Overall ¡Clinical ¡Features ¡ Clinical ¡Features ¡ • Focal ¡presentaPon ¡in ¡affected ¡organ ¡ • 2-­‑3 ¡Pmes ¡more ¡prevalent ¡in ¡men ¡than ¡women ¡ – Tumor ¡like ¡masses ¡mimicking ¡malignancy ¡ • ¡Majority ¡over ¡age ¡of ¡50 ¡ • PancreaPc, ¡renal, ¡orbital, ¡salivary ¡gland, ¡hepaPc ¡masses ¡ – Diffuse ¡enlargement ¡of ¡an ¡organ ¡ – InflammaPon ¡and ¡sclerosis/fibrosis ¡of ¡an ¡organ, ¡duct, ¡ • Subacute ¡onset ¡and ¡course ¡in ¡majority ¡ or ¡retroperitoneal ¡Pssue ¡ – PaPents ¡usually ¡without ¡consPtuPonal ¡symptoms ¡ – Modest ¡if ¡any ¡elevaPons ¡in ¡CRP ¡ • MulP-­‑organ ¡involvement ¡(60-­‑90%) ¡ – Frequently ¡diagnosed ¡incidentally ¡on ¡imaging ¡or ¡ – Is ¡oken ¡subclinical ¡ ¡but ¡can ¡progress ¡insidiously ¡ pathology ¡specimen ¡ – Involvement ¡of ¡mulPple ¡organs ¡occur ¡concomitantly ¡ or ¡sequenPally ¡ 3 ¡

4/11/14 ¡ IgG4-­‑RSD: ¡ ¡ Organ ¡Specific ¡ManifestaPons: ¡ Organ ¡Specific ¡ManifestaPons ¡ Autoimmune ¡PancreaPPs ¡ • 6% ¡of ¡ALL ¡cases ¡of ¡chronic ¡pancreaPPs ¡in ¡ Japan ¡are ¡thought ¡to ¡be ¡related ¡to ¡AIP ¡ • 11% ¡of ¡245 ¡paPents ¡at ¡Mayo ¡clinic ¡who ¡ underwent ¡pancreaPc ¡resecPon ¡for ¡benign ¡ reasons ¡had ¡AIP ¡ • Type ¡I ¡AIP ¡associated ¡with ¡IgG4-­‑RSD ¡ ¡ – “Classical ¡AIP” ¡and ¡is ¡most ¡prevalent ¡form ¡ AIP: Histopathology Autoimmune ¡PancreaPPs ¡Type ¡I ¡ Can ¡present ¡as ¡focal ¡mass ¡or ¡localized ¡inflammaPon, ¡ ¡ or ¡as ¡diffuse ¡swelling, ¡inflammaPon, ¡and ¡fibrosis ¡ Periductal ¡lymphoplasmaPcyPc ¡inflammaPon ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ObliteraPve ¡phlebiPs ¡ with ¡“cartwheeling” ¡fibrosis ¡ Vlachou P A et al. Radiographics 2011;31:1379-1402 Diffuse ¡swelling ¡and ¡infiltraPon ¡of ¡pancreas ¡ 4 ¡

4/11/14 ¡ Disease ¡specific ¡AnPbody?? ¡ Sclerosing ¡CholangiPs ¡Variant ¡ Frulloni ¡et ¡al. ¡NEJM ¡2009 ¡ • 79% ¡of ¡paPents ¡with ¡AIP ¡had ¡IgG4-­‑RSD ¡associated ¡ • AnPbody ¡crossreacts ¡with ¡H. ¡ sclerosing ¡cholangiPs ¡ ¡in ¡Japanese ¡cohort ¡ pylori ¡pepPde ¡and ¡anPgen ¡in ¡ pancreaPc ¡acini ¡ • Male ¡predominant ¡ • 95% ¡of ¡AIP ¡paPents ¡had ¡anPbody ¡ vs. ¡10% ¡of ¡paPents ¡with ¡ pancreaPc ¡cancer ¡ • Older ¡age ¡(two ¡decades ¡older ¡than ¡PSC ¡paPents) ¡ 54% ¡of ¡paPents ¡had ¡elevated ¡ • • Not ¡associated ¡with ¡ulceraPve ¡coliPs ¡and ¡IBD ¡ levels ¡of ¡IgG4 ¡ • ArPcle ¡is ¡fuzzy ¡about ¡who ¡had ¡ • Unlike ¡PSC, ¡IgG4-­‑RSD ¡SC ¡is ¡generally ¡steroid ¡responsive ¡ type ¡I ¡vs ¡Type ¡II ¡AIP ¡ – Reasoning ¡behind ¡AASLD’s ¡recommendaPons ¡to ¡check ¡serum ¡ IgG4 ¡level ¡(despite ¡its ¡shortcomings) ¡ • Remains ¡controversial ¡ Chronic ¡SialadeniPs ¡ IgG4-­‑RSD ¡Sclerosing ¡CholangiPs ¡ Originally ¡described ¡as ¡separate ¡diseases ¡ • > ¡100 ¡years ¡ago ¡ ERCP ¡appearance ¡can ¡look ¡like ¡PSC ¡but ¡ It ¡tends ¡to ¡involve ¡lower ¡common ¡bileduct ¡more ¡oken ¡ – Present ¡in ¡24% ¡of ¡paPents ¡with ¡AIP ¡in ¡ Japanese ¡cohort ¡ Two ¡forms: ¡ • – Bilateral ¡painless ¡symmetrical ¡swelling ¡of ¡ Histopathology ¡with ¡lymphoplasmacyPc ¡ lacrimal/salivary ¡glands: ¡Mikulicz’s ¡ InflammaPon ¡and ¡transmural ¡fibrosis ¡ disease ¡ • Frequently ¡misdiagnosed ¡as ¡ Sjogren’s ¡Syndrome ¡(SS) ¡variant ¡ IgG4 ¡staining ¡plasma ¡ ¡ ¡ ¡Clues ¡to ¡disPnguish ¡IgG4-­‑RSD ¡from ¡SS ¡ cells ¡ – Chronic ¡sclerosing ¡sialadeniPs ¡with ¡uni-­‑ ¡ Male ¡predominance ¡ or ¡bilateral ¡submandibular ¡gland ¡ Older ¡age ¡onset ¡ enlargement ¡(ku`ner ¡tumor) ¡ SeronegaPve ¡(SSA/SSB) ¡ Steroid ¡responsiveness ¡ • Frequently ¡misdiagnosed ¡as ¡a ¡ salivary ¡gland ¡tumor ¡ 5 ¡