T Terapia e profilassi i fil i antitrombotica nel DEA - PowerPoint PPT Presentation

T Terapia e profilassi i fil i antitrombotica nel DEA antitrombotica nel DEA Quali dati nella pratica clinica? Dott Rita Bonfini Dott. Rita Bonfini

Definizione Definizione AHA AF is a supraventricular tachyarrhythmia with uncoordinated atrial activation and consequently AF is a supraventricular tachyarrhythmia with uncoordinated atrial activation and consequently ineffective atrial contraction. Electrocardiogram (ECG) characteristics include: 1) irregular R-R intervals (when atrioventricular [AV] conduction is present) [ ] p ) 2) absence of distinct repeating P waves 3) irregular atrial activity. ESC AF is defined as a cardiac arrhythmia with the following characteristics: (1) The surface ECG shows ‘absolutely’ irregular RR intervals (AF is therefore sometimes (1) Th f ECG h ‘ b l t l ’ i l RR i t l (AF i th f ti known as arrhythmia absoluta), i.e. RR intervals that do not follow a repetitive pattern. (2) There are no distinct P waves on the surface ECG. Some apparently regular atrial electrical activity may be seen in some ECG leads, most often in lead V1. electrical activity may be seen in some ECG leads, most often in lead V1. (3) The atrial cycle length (when visible), i.e. the interval between two atrial activations, is usually variable and ,200 ms (.300 bpm).

Classificazione 1 Classificazione 1 •Valvolari : correlabili a malattia reumatica •Valvolari : correlabili a malattia reumatica - impianto di valvole. impianto di valvole ESC : valvular AF is used to imply that AF is related to rheumatic valvular disease (pre- dominantly mitral stenosis) or prosthetic heart valves •Non valvolari: •Non valvolari:

Classificazione 2 Classificazione 2 AIAC •Di nuova insorgenza •Ricorrente • Parossistica • Persistente – Persistente di lunga durata Persistente di lunga durata Persistente • Permanente •Silente Silente •Secondaria •Primitiva Primitiva

Trattamento Trattamento � Controllo del ritmo - ripristino di ritmo sinusale ESC 2010: An inappropriate ventricular rate and irregularity of the rhythm can cause symptoms and severe haemodynamic distress in AF rhythm can cause symptoms and severe haemodynamic distress in AF patients. � Controllo della frequenza – FC < 100 ESC 2010: Patients with a rapid ventricular response usually need acute control of their ventricular rate… In the acute setting, the target ventricular rate should usually be 80– 100 bpm…

Ripristino di ritmo sinusale Ripristino di ritmo sinusale Farmacologica g Cardioversione Elettrica Studio elettrofisiologico ed ablazione

I farmaci I farmaci Farmaco Dosaggio Raccomandazione • 2 mg/kg in 10 ‐ 20 min (max 150 Flecainide Classe I mg) ‐ ev Livello A • 200 – 300 mg singola dose ‐ os 2 mg/kg in 10 ‐ 20 min (max 150 Propafenone Classe I mg) ‐ ev Livello A 450 ‐ 600 mg singola dose ‐ os 1 mg in 10 min: dopo 10 min 1 mg in 10 min: dopo 10 min Ibutilide Ibutilide Classe I Classe I ripetere se necessario 0.5 ‐ 1 mg in Livello A 10 min ‐ ev 5 ‐ 7 mg/kg in 60 min, seguiti da 15 Amiodarone Classe IIb mg/kg in 24 h – ev /k i 24 h Livello A 600 mg/d x 2 ‐ 3 settimane (o 10 mg/kg x 10 gg) poi 200 mg die ‐ os Vernakalant 3 mg/kg in 10 min ripetibile 2 Classe I mg/kg dopo 15 min Livello A

Cardioversione elettrica Cardioversione elettrica Indicazioni Indicazioni FA di recente insorgenza (< 48 ore), in alternativa alla cardioversione farmacologica I C I C FA con compromissione emodinamica, indipendentemente dalla durata dell’aritmia* I C FA di durata > 48 in paziente già in appropriata terapia anticoagulante orale I I C C FA di durata > 48 ore, previa adeguata terapia anticoagulante orale per almeno 3 settimane** IIa C FA in presenza di preeccitazione ventricolare FA sintomatica quando i periodi di ritmo sinusale tra una CVE e l’altra sono di breve durata, nonostante trattamento III III C C farmacologico antiaritmico adeguato III C FA in presenza di ipokaliemia e intossicazione digitalica *Se durata dell’aritmia non databile o > 48 ore somministrare eparina frazionata e.v. o eparina a basso peso molecolare s.c. e contestualmente iniziare terapia anticoagulante orale. **Se FA recidivante, prima di eseguire nuovamente CVE, iniziare trattamento farmacologico antiaritmico. Linee guida AIAC 2010

Complicanze Complicanze AHA : AF, whether paroxysmal, persistent, or permanent, and whether symptomatic or silent, significantly increases the risk of thromboembolic ischemic stroke . Nonvalvular AF N l l AF i ifi tl i th i k f th b b li i h i t k increases the risk of stroke 5 times and AF in the setting of mitral stenosis increases the risk of stroke 20 times over patients in sinus rhythm. Thromboembolism occurring with AF is associated with a greater risk of recurrent stroke, more severe disability, and mortality. is associated with a greater risk of recurrent stroke, more severe disability, and mortality. Silent AF is also associated with ischemic stroke. ESC : Stroke risk is a continuum and the predictive value of artificially categorizing AF patients into low, moderate, and high-risk strata only has modest predictive value for identifying the ‘high-risk’ category of patients who would subsequently suffer strokes. AIAC : La FA è responsabile del 15-18% di tutti i casi di stroke … il rischio annuale di stroke per i pazienti con FA parossistica (2.6-3.2%) è paragonabile a quello dei pazienti con FA permanente

Risk stratification schemes Risk stratification schemes CHA 2 DS 2 - CHA 2 DS 2 -VAS C - HAS-BLED

AHA raccomendation – Class I AHA raccomendation Class I In patients with AF, antithrombotic therapy should be individualized based on shared decision- making after discussion of the absolute and RRs of stroke and bleeding and the patient’s making after discussion of the absolute and RRs of stroke and bleeding, and the patient s values and preference. (Level of Evidence: C) Selection of antithrombotic therapy should be based on the risk of thromboembolism i irrespective of whether the AF pattern is paroxysmal, persistent, or permanent. (Level of ti f h th th AF tt i l i t t t (L l f Evidence: B) In patients with nonvalvular AF, the CHA 2 DS 2 -VASc score is recommended for assessment of 2 2 stroke risk. (Level of Evidence: B) For patients with AF who have mechanical heart valves, Warfarin is recommended and the target international normalized ratio (INR) intensity (2.0 to 3.0 or 2.5 to 3.5) should be based on the type and location of the prosthesis. (Level of Evidence: B) For patients with nonvalvular AF with prior stroke, transient ischemic attack (TIA), or a CHA DS -VASc score of 2 or greater oral anticoagulants are recommended Options include: CHA 2 DS 2 -VASc score of 2 or greater, oral anticoagulants are recommended. Options include: Warfarin (INR 2.0 to 3.0) (Level of Evidence: A) , Dabigatran (Level of Evidence: B), Rivaroxaban (Level of Evidence: B), or Apixaban. (Level of Evidence: B)

Casistica italiana Casistica italiana - 295,906 pazienti 6.036 hanno presentato FA (0,16% 16-50 anni, 9,0% 76-85 anni, 10,7% ‡ 85 anni ) anni ) - Incidenza di fibrillazione atriale è stata 2,04% : 20,2% parossistica 4,3% persistente 55 5% 55,5% permanente t - 91,5% dei pazienti aveva una comorbilità cardiaca Il punteggio CHA 2 DS 2 : Il punteggio CHA 2 DS 2 : 0 per 12,1% 0 per 12 1% 1 per 25,3% 2 per 62,6% 46% dei pazienti ha assunto anticoagulanti 37,5% un farmaco antiaggregante piastrinico 16 5% non ha ricevuto alcuna terapia antitrombotica 16,5% non ha ricevuto alcuna terapia antitrombotica. Studio ISAF (Italian Survey Atrial Fibrillation) - 2013

Casistica italiana 2 Casistica italiana 2 7148 pazienti con FA non valvolare Terapia antitrombotica: Età avanzata abitudine alcoolica Età avanzata, abitudine alcoolica, - 55.5% dei pazienti – Terapia anticoagulante 55 5% d i i ti T i ti l t procedure a rischio di - 35.8% dei pazienti – Terapia antiaggregante sanguinamento, scarsa - 8.7 % dei pazienti - Nessuna terapia compliance, rischio di traumatismo sanguinamenti traumatismo, sanguinamenti ricorrenti, problematiche ematologiche SOLO IL 60% DEI PAZ CON PREGRESSO ICTUS O TIA HA RICEVUTO TERAPIA ANTICOAGULANTE ATA-AF study (international Journal of cardiology – 2012)

Studi clinici Studi clinici ACTIVE-W : Atrial fibrillation Clopidogrel Trial with Irbesartan for prevention of Vascular Events ACTIVE-A : Clopidogrel + Aspirina versus Aspirina RE-LY : Randomized Evaluation ol Long term anticoagulation therapy (Dabigatran versus Warfarin) ROCKET-AF : Rivaroxaban versus Warfarin in NVAF ARISTOTLE : Apixaban versus Warfarin in pazienti con NVAF AVERROES : Apixaban versus Aspirina per pazienti non idonei a Warfarin AVERROES : Apixaban versus Aspirina per pazienti non idonei a Warfarin

Warfarin Warfarin Agisce su diversi fattori della coagulazione. Se mantenuto nella finestra terapeutica (INR 2-3) costituisce un valido alleato nella prevenzione delle complicanze tromboemboliche costituisce un valido alleato nella prevenzione delle complicanze tromboemboliche . MA: - Interazioni con numerosi farmaci ed alimenti; - Effetto dose dipendente; - Necessità di controlli continui per dosaggio.