2/18/16 ¡ Respiratory ¡Viral ¡Infec7ons ¡ Infec7ous ¡Diseases ¡in ¡Clinical ¡Prac7ce ¡ February ¡2016 ¡ ¡ ¡ Jennifer ¡Babik, ¡MD, ¡PhD ¡ Division ¡of ¡Infec7ous ¡Diseases ¡ University ¡of ¡California, ¡San ¡Francisco ¡ ¡ Disclosures ¡ § None ¡ 1 ¡
2/18/16 ¡ Road ¡Map ¡ § Influenza ¡ ¡ § Types ¡ § Clinical ¡ § Diagnos7cs ¡ ¡ § An7virals ¡ ¡ § Other ¡Respiratory ¡Viruses ¡ § RSV ¡ ¡ § Parainfluenza ¡ § Human ¡metapneumovirus ¡ § Adenovirus ¡ § Rhinovirus ¡ ¡ § Just ¡For ¡Fun ¡ § Avian, ¡Swine ¡Flu ¡ § MERS ¡ Learning ¡Objec7ves ¡ 1. To ¡recognize ¡the ¡key ¡clinical ¡and ¡radiologic ¡features ¡ of ¡influenza ¡and ¡its ¡complica7ons. ¡ 2. To ¡describe ¡the ¡different ¡diagnos7c ¡tests ¡and ¡ an7viral ¡op7ons ¡available ¡to ¡diagnose ¡and ¡treat ¡ influenza. ¡ ¡ 3. To ¡recognize ¡the ¡salient ¡features ¡of ¡other ¡common ¡ respiratory ¡viruses. ¡ 2 ¡
2/18/16 ¡ Influenza ¡ § From ¡the ¡Italian ¡word ¡meaning ¡“influence” ¡because ¡ it ¡was ¡thought ¡that ¡the ¡stars ¡and ¡planets ¡caused ¡and ¡ controlled ¡diseases ¡ ¡ Influenza ¡Types ¡ Influenza ¡A ¡ Influenza ¡B ¡ § Mul7ple ¡subtypes ¡(e.g. ¡H1N1) ¡ § No ¡subtypes ¡ § Reassortment ¡ ¡ à ¡dras7c ¡ § No ¡reassortment ¡(b/c ¡few ¡ change ¡in ¡H ¡+/-‑ ¡N ¡ à ¡pandemic ¡ related ¡viruses ¡in ¡animals) ¡ § Currently ¡circula7ng: ¡ ¡ § ~25% ¡of ¡circula7ng ¡influenza ¡ but ¡wide ¡annual ¡varia7on ¡ ¡ ¡ § Seasonal ¡H1N1 ¡ ¡ § Seasonal ¡H3N2 ¡ ¡ § Pandemic ¡H1N1 ¡ ¡ Influenza ¡A ¡and ¡B ¡are ¡clinically ¡indis7nguishable ¡ Su ¡et ¡al, ¡Clin ¡Infect ¡Dis ¡2014, ¡59:252. ¡Glezen, ¡Clin ¡Infect ¡Dis ¡2014, ¡59:1525. ¡ 3 ¡
2/18/16 ¡ Pandemic ¡H1N1 ¡ Quadruple ¡Gene ¡ Reassortment ¡ Neumann ¡et ¡al, ¡Nature ¡2009, ¡459:931. ¡ Influenza ¡Ac7vity ¡2015-‑16 ¡So ¡Far ¡ 4 ¡
2/18/16 ¡ Seasonal ¡vs ¡Pandemic ¡Influenza: ¡Demographics ¡ § Hospitalized ¡pa7ents ¡with ¡pandemic ¡H1N1 ¡are ¡ more ¡likely ¡to ¡be: ¡ § Younger ¡ § Obese ¡ § Pregnant ¡ § Have ¡no ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ comorbidi7es ¡ Seasonal ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡Pandemic ¡ Lee ¡et ¡al, ¡J ¡Infect ¡Dis ¡2011, ¡203:1739. ¡Reed ¡et ¡al, ¡Clin ¡Infect ¡Dis ¡2014, ¡59:166. ¡ ¡ Seasonal ¡vs ¡Pandemic ¡Influenza: ¡Complica7ons ¡ § Hospitalized ¡pa7ents ¡with ¡pandemic ¡H1N1 ¡are ¡ more ¡likely ¡to: ¡ § Need ¡ICU ¡admission ¡ ¡ § Need ¡mechanical ¡ven7la7on ¡ § Have ¡complica7ons ¡such ¡as ¡PNA, ¡sep7c ¡shock ¡ § Have ¡higher ¡mortality? ¡(conflic7ng ¡results) ¡ Lee ¡et ¡al, ¡J ¡Infect ¡Dis ¡2011, ¡203:1739. ¡Reed ¡et ¡al, ¡Clin ¡Infect ¡Dis ¡2014, ¡59:166. ¡ ¡ 5 ¡
2/18/16 ¡ Case ¡#1 ¡ § 96 ¡y/o ¡F ¡with ¡COPD ¡is ¡admiked ¡ in ¡March ¡with ¡1 ¡day ¡of ¡SOB, ¡ wheeze. ¡No ¡fevers ¡or ¡myalgias. ¡ Got ¡the ¡flu ¡vaccine ¡12/2014. ¡ Son ¡has ¡a ¡URI. ¡ ¡ § Afebrile, ¡HR ¡125, ¡BP ¡90/60. ¡ WBC ¡11, ¡lactate ¡6. ¡ What ¡is ¡Your ¡Suspicion ¡for ¡Influenza? ¡ 1. Low ¡ 2. Moderate ¡ 3. High ¡ 6 ¡
2/18/16 ¡ Classic ¡Influenza ¡Illness ¡Script ¡ ¡ § Incuba7on: ¡1-‑3 ¡days ¡ § Symptoms: ¡acute ¡onset ¡of ¡fever, ¡cough, ¡headache, ¡ sore ¡throat, ¡rhinorrhea, ¡myalgias ¡ § Symptom ¡dura7on: ¡3-‑5 ¡days ¡ ¡ Uyeki, ¡NEJM ¡2014; ¡370: ¡789. ¡ But ¡What ¡is ¡the ¡Data? ¡ All ¡pa7ents ¡ Pa7ents ¡>60 ¡years ¡old ¡ Sensi7vity ¡ ¡ ¡ Specificity ¡ ¡ ¡ Sensi7vity ¡ ¡ ¡ Specificity ¡ ¡ ¡ Fever ¡ 75% ¡ ¡ 50% ¡ 35% ¡ 90% ¡ Cough ¡ 90% ¡ 20% ¡ 70% ¡ ¡ 70% ¡ Fever ¡and ¡ 65% ¡ ¡ 65% ¡ 30% ¡ 95% ¡ cough ¡ Key ¡points: ¡ § Myalgia, ¡headache, ¡sore ¡throat, ¡conges7on, ¡chills: ¡not ¡sensi7ve ¡or ¡specific ¡ § Sensi7vity ¡of ¡findings ¡is ¡lower ¡(but ¡more ¡specific) ¡in ¡older ¡pa7ents ¡ § Combina7on ¡of ¡fever ¡and ¡cough ¡in ¡pa7ents ¡>60 ¡years ¡old ¡is ¡most ¡helpful ¡ Call ¡et ¡al, ¡JAMA ¡2005; ¡293:987. ¡ ¡ 7 ¡
2/18/16 ¡ Making ¡a ¡Clinical ¡Diagnosis ¡is ¡Hard! ¡ § In ¡the ¡ER/inpa7ent ¡serng, ¡the ¡sensi7vity ¡of ¡a ¡ provider’s ¡clinical ¡diagnosis ¡for ¡influenza ¡is ¡only ¡ ~30-‑35% ¡ Dugas ¡et ¡al, ¡Am ¡J ¡Emerg ¡Med ¡2015, ¡33:770. ¡Miller ¡et ¡al, ¡J ¡Infect ¡Dis ¡2015, ¡212:1604. ¡ Influenza ¡in ¡Immunocompromised ¡Hosts ¡ § Less ¡likely ¡to ¡have ¡classic ¡ symptoms ¡ ¡ § More ¡likely ¡to ¡have: ¡ § Abnormal ¡pulm ¡exam/CXR ¡ § Need ¡for ¡hospitaliza7on ¡ § Need ¡for ¡intuba7on ¡ § Higher ¡mortality ¡ § Longer ¡viral ¡shedding ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ICH ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡non-‑ICH ¡ (median ¡8 ¡vs ¡5d, ¡mean ¡19 ¡vs ¡6 ¡d) ¡ ¡ ¡ ¡ Memoli ¡et ¡al, ¡Clin ¡Infect ¡Dis ¡2014, ¡58:214. ¡Ison, ¡Influenza ¡and ¡Other ¡Respir ¡Viruses ¡2013, ¡7 ¡Suppl ¡3: ¡60. ¡ 8 ¡
2/18/16 ¡ But ¡She ¡Got ¡The ¡Vaccine! ¡ § In ¡2014-‑15: ¡ § 67-‑80% ¡of ¡H3N2 ¡were ¡drived ¡compared ¡to ¡vaccine ¡strain ¡ § Overall ¡vaccine ¡effec7veness: ¡19% ¡ § Influenza ¡A ¡H3N2: ¡18% ¡ § Influenza ¡B: ¡45% ¡ § 2015-‑16: ¡?? ¡ § At ¡best ¡the ¡vaccine ¡is ¡usually ¡only ¡~50-‑60% ¡effec7ve ¡ ¡ § CDC/IDSA: ¡Do ¡not ¡use ¡in ¡decisions ¡around ¡diagnosis ¡or ¡ empiric ¡therapy ¡ ¡ Updated ¡Es7mates ¡of ¡Flu ¡Vaccine ¡Effec7veness ¡2014-‑15 ¡Season, ¡CDC ¡November ¡2015. ¡Seasonal ¡Influenza ¡Vaccine ¡Effec7veness, ¡ 2005-‑2015, ¡CDC ¡November ¡2015. ¡Harper ¡et ¡al, ¡Clin ¡Infect ¡Dis ¡2009;48:1003. ¡ Why ¡Give ¡the ¡Vaccine ¡in ¡Poor ¡Match ¡Years? ¡ § CDC ¡modeling ¡predicts ¡that ¡an ¡efficacy ¡of ¡only ¡10% ¡in ¡ older ¡adults ¡can ¡prevent ¡~13,000 ¡hospitaliza7ons ¡ ¡ ¡ § May ¡be ¡an ¡effect ¡in ¡preven7ng ¡severe ¡illness/ complica7ons ¡ ¡ ¡ § The ¡vaccine ¡may ¡be ¡effec7ve ¡against ¡other ¡influenza ¡ strains ¡(eg ¡influenza ¡B ¡in ¡2014-‑15) ¡that ¡could ¡ predominate ¡later ¡in ¡the ¡season ¡ Flannery ¡et ¡al, ¡MMWR ¡January ¡16, ¡2015. ¡ ¡Arriola ¡et ¡al, ¡J ¡Infect ¡Dis ¡2015, ¡212:1200. ¡ 9 ¡
2/18/16 ¡ Case ¡#1 ¡Con7nued ¡ § Rapid ¡influenza ¡PCR ¡posi7ve ¡for ¡influenza ¡A ¡H3N2 ¡ § Is ¡this ¡severe ¡influenza ¡pneumonia ¡or ¡does ¡she ¡have ¡ a ¡bacterial ¡co-‑infec7on? ¡ § Her ¡vitals: ¡afebrile, ¡HR ¡125, ¡BP ¡90/60. ¡WBC ¡11, ¡lactate ¡6. ¡ This ¡Pa7ent’s ¡Sepsis ¡is ¡Most ¡Likely ¡Related ¡To: ¡ 1. Primary ¡Influenza ¡Pneumonia ¡ 2. Secondary ¡Bacterial ¡Pneumonia ¡ ¡ ¡ 10 ¡
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