Diabetes Cases Sarah Kim, MD Assistant Clinical Professor - PDF document

4/30/15 ¡ Diabetes ¡Cases ¡ Sarah ¡Kim, ¡MD ¡ Assistant ¡Clinical ¡Professor ¡UCSF-­‑SFGH ¡ ¡ UCSF ¡Diabetes ¡Updates ¡ April ¡30, ¡2015 ¡ ¡ Case ¡1 ¡ 20 ¡yo ¡female ¡w/ ¡T1DM ¡x ¡5 ¡years ¡on ¡pump ¡therapy. ¡Most ¡recent ¡A1c ¡= ¡7.2%. ¡ Feels ¡completely ¡well. ¡On ¡exam, ¡she ¡is ¡normotensive ¡and ¡has ¡normal ¡ monofilament ¡exam. ¡You ¡obtain ¡a ¡spot ¡urine ¡albumin/creaSnine ¡raSo ¡which ¡ was ¡35 ¡mg/g. ¡When ¡phoning ¡her ¡about ¡these ¡results, ¡she ¡menSons ¡that ¡she ¡ had ¡a ¡hypoglycemic ¡episode ¡aVer ¡visiSng ¡the ¡lab. ¡She ¡had ¡gone ¡there ¡right ¡ aVer ¡her ¡usual ¡morning ¡trip ¡to ¡the ¡gym. ¡ ¡ In ¡addiSon ¡to ¡discussing ¡safeguards ¡against ¡hypoglycemia, ¡ ¡you: ¡ A. Prescribe ¡an ¡ace ¡inhibitor ¡for ¡renal ¡protecSon ¡ B. Confirm ¡findings ¡with ¡a ¡24 ¡hour ¡urine ¡collecSon ¡ C. Send ¡her ¡home ¡with ¡a ¡urine ¡specimen ¡container ¡for ¡a ¡1 st ¡morning ¡void ¡ D. Send ¡the ¡urine ¡specimen ¡for ¡culture ¡to ¡look ¡for ¡occult ¡infecSon ¡ E. Do ¡nothing. ¡Prescribing ¡an ¡ace ¡inhibitor ¡only ¡introduces ¡potenSal ¡ teratogenicity ¡in ¡case ¡she ¡gets ¡pregnant ¡ 1 ¡

4/30/15 ¡ Case ¡1 ¡ 20 ¡yo ¡female ¡w/ ¡T1DM ¡x ¡5 ¡years ¡on ¡pump ¡therapy. ¡Most ¡recent ¡A1c ¡= ¡7.2%. ¡ Feels ¡completely ¡well. ¡On ¡exam, ¡she ¡is ¡normotensive ¡and ¡has ¡normal ¡ monofilament ¡exam. ¡You ¡obtain ¡a ¡spot ¡urine ¡albumin/creaSnine ¡raSo ¡which ¡ was ¡35 ¡mg/g. ¡When ¡phoning ¡her ¡about ¡these ¡results, ¡she ¡menSons ¡that ¡she ¡ had ¡a ¡hypoglycemic ¡episode ¡aVer ¡visiSng ¡the ¡lab. ¡She ¡had ¡gone ¡there ¡right ¡ aVer ¡her ¡usual ¡morning ¡trip ¡to ¡the ¡gym. ¡ ¡ In ¡addiSon ¡to ¡discussing ¡safeguards ¡against ¡hypoglycemia, ¡ ¡you: ¡ A. Prescribe ¡an ¡ace ¡inhibitor ¡for ¡renal ¡protecSon ¡ B. Confirm ¡findings ¡with ¡a ¡24 ¡hour ¡urine ¡collecSon ¡ C. Send ¡her ¡home ¡with ¡a ¡urine ¡specimen ¡container ¡for ¡a ¡1 st ¡morning ¡void ¡ D. Send ¡the ¡urine ¡specimen ¡for ¡culture ¡to ¡look ¡for ¡occult ¡infecSon ¡ E. Do ¡nothing. ¡Prescribing ¡an ¡ace ¡inhibitor ¡only ¡introduces ¡potenSal ¡ teratogenicity ¡in ¡case ¡she ¡gets ¡pregnant ¡ Nephropathy ¡in ¡T1DM ¡ • Untreated ¡microalbuminuria ¡leads ¡to: ¡ – ↑ ¡urinary ¡albumin ¡excreSon ¡by ¡6-­‑14%/year ¡ – ↑ ¡development ¡of ¡diabeSc ¡nephropathy ¡by ¡3-­‑30%/year ¡ • Treatment ¡with ¡ace ¡inhibitor ¡or ¡angiotensin ¡receptor ¡blocker ¡ reduces: ¡ – Progression ¡of ¡albuminuria ¡ – Overt ¡nephropathy ¡ – ESRD ¡and ¡death ¡ ¡ RuggenenS, ¡P ¡et ¡al. ¡Nat ¡Rev ¡Nephrol. ¡6, ¡319-­‑330 ¡(2010) ¡ 2 ¡

4/30/15 ¡ EUCLID ¡ (EURODIAB ¡Controlled ¡Trial ¡of ¡Lisinopril ¡in ¡IDDM) ¡ • 550 ¡subjects ¡with ¡Type ¡1 ¡Diabetes ¡and: ¡ – BP ¡ ≤ 155/90 ¡ – CreaSnine ¡ ≤ ¡1.8 ¡mg/dL ¡ – Baseline ¡urine ¡albumin ¡excreSon ¡rate ¡ • ¡ ≤ ¡20 µ g/min ¡(85% ¡of ¡subjects) ¡ ¡OR ¡ ¡ • ¡ ¡ ¡ ¡20-­‑200 ¡ µ g/min ¡(15%) ¡ • Randomized ¡to ¡Lisinopril ¡10 ¡mg/day ¡or ¡placebo ¡x ¡2 ¡years ¡ Penno G et al. Diabetes 47, 1501-1511 (1998) Lisinopril ¡for ¡Renal ¡ProtecSon ¡ Normoalbuminuric ¡ Microalbuminuric ¡ Mean ¡UAER ¡was ¡38.5 ¡ug/min ¡less ¡in ¡Lisinopril ¡ group ¡with ¡baseline ¡microalbuminuria, ¡P=0.01 ¡ AER ¡(ug/min) ¡ AER ¡(ug/min) ¡ Lisinopril ¡ Placebo ¡ Time ¡from ¡randomiza7on ¡(months) ¡ Penno G et al. Diabetes 47, 1501-1511 (1998) 3 ¡

4/30/15 ¡ Exercise ¡and ¡Urinary ¡Albumin ¡ExcreSon ¡ • 40 ¡children ¡with ¡type ¡1 ¡ P=NS ¡ P<0.001 ¡ diabetes ¡ • Mean ¡age ¡12.6 ¡yrs ¡ • Mean ¡DM ¡duraSon ¡3.9 ¡yrs ¡ • Urinary ¡albumin ¡excreSon ¡ 10/40 ¡had ¡a ¡rise ¡ measured ¡pre ¡and ¡post ¡15 ¡ above ¡the ¡range ¡of ¡ minutes ¡on ¡staSonary ¡bike ¡ ¡ controls ¡ 1. ¡Archives ¡of ¡Disease ¡in ¡Childhood, ¡1985, ¡60, ¡305-­‑310 ¡ Exercise ¡and ¡Urinary ¡Albumin ¡ExcreSon ¡ 2 ¡studies ¡of ¡normotensive ¡adult ¡men ¡with ¡and ¡without ¡diabetes ¡ undergoing ¡treadmill ¡stress ¡test ¡for ¡angina: ¡ ¡ ¡ Pre-­‑Treadmill ¡ Post-­‑Treadmill ¡ ¡ UAE ¡ UAE ¡ Non-­‑DiabeSc ¡ ¡ 9 ¡mg/g ¡ 45 ¡mg/g ¡ ¡ N=14 1 ¡ DiabeSc ¡+ ¡Non-­‑DiabeSc ¡ 6mg/g ¡ ¡ 18 ¡mg/g ¡ ¡ N=10 2 ¡ 1. Clinical ¡Science ¡(1991) ¡81,373-­‑377 ¡ 2. Med ¡Sci ¡Monit ¡(2002) ¡8(11):CR725-­‑727 ¡ 4 ¡

4/30/15 ¡ Morning ¡Void ¡vs. ¡Random ¡Urine ¡Samples ¡ NHANES ¡2009-­‑2010 ¡ Abnormal ¡UAE ¡Test ¡ All ¡ DM ¡ ¡ HTN ¡ GFR ¡<60 ¡ N=5247 ¡ N=451 ¡ ¡ N=1899 ¡ N=2334 ¡ +random ¡ ¡ 7.7% ¡ 24.1% ¡ 13.7% ¡ 31.3% ¡ +morning ¡ 4.7% ¡ 15.7% ¡ 8.4% ¡ 20.3% ¡ +random ¡& ¡ 3.6% ¡ 15.5% ¡ 7.8% ¡ 18.8% ¡ morning ¡ +random ¡confirmed ¡ 43.5% ¡ 56.3% ¡ 51.5% ¡ 56.9% ¡ with ¡2 ¡morning ¡ (n=556) ¡ Clinical ¡Chemistry ¡(2013) ¡59:4, ¡675-­‑683 ¡ ¡ Case ¡1 ¡ 20 ¡yo ¡female ¡w/ ¡T1DM ¡x ¡5 ¡years ¡on ¡pump ¡therapy. ¡Most ¡recent ¡A1c ¡= ¡7.2%. ¡ Feels ¡completely ¡well. ¡On ¡exam, ¡she ¡is ¡normotensive ¡and ¡has ¡normal ¡ monofilament ¡exam. ¡You ¡obtain ¡a ¡spot ¡urine ¡albumin/creaSnine ¡raSo ¡which ¡ was ¡35 ¡mg/g. ¡When ¡phoning ¡her ¡about ¡these ¡results, ¡she ¡menSons ¡that ¡she ¡ had ¡a ¡hypoglycemic ¡episode ¡aVer ¡visiSng ¡the ¡lab. ¡She ¡had ¡gone ¡there ¡right ¡ aVer ¡her ¡usual ¡morning ¡trip ¡to ¡the ¡gym. ¡ ¡ In ¡addiSon ¡to ¡discussing ¡safeguards ¡against ¡hypoglycemia, ¡ ¡you: ¡ A. Prescribe ¡an ¡ace ¡inhibitor ¡for ¡renal ¡protecSon ¡ B. Confirm ¡findings ¡with ¡a ¡24 ¡hour ¡urine ¡collecSon ¡ ¡ C. Send ¡her ¡home ¡with ¡a ¡urine ¡specimen ¡container ¡for ¡a ¡1 st ¡morning ¡void ¡ D. Send ¡the ¡urine ¡specimen ¡for ¡culture ¡to ¡look ¡for ¡occult ¡infecSon ¡ E. Do ¡nothing. ¡Prescribing ¡an ¡ace ¡inhibitor ¡only ¡introduces ¡potenSal ¡ teratogenicity ¡in ¡case ¡she ¡gets ¡pregnant ¡ 5 ¡

4/30/15 ¡ Teratogenicity ¡of ¡ACE ¡inhibitors ¡in ¡1 st ¡ Trimester ¡ Other ¡ No ¡ ACE ¡inhibitor ¡ An7hypertensive ¡ An7hypertensive ¡ N=209 ¡ N=202 ¡ N=29,096 ¡ Any ¡malformaSon* ¡ 18 ¡(7.1%) ¡ 4 ¡(1.7%) ¡ 834 ¡(2.63%) ¡ -­‑Risk ¡RaSo ¡ 2.71 ¡(1.72-­‑4.27) ¡ 0.66 ¡(0.25-­‑1.75) ¡ 1 ¡ CV ¡malformaSon ¡ 9 ¡(2.9%) ¡ 2(0.7%) ¡ 294 ¡(0.78%) ¡ CNS ¡malformaSon ¡ 3 ¡(1.46%) ¡ 0 ¡ 80 ¡(0.33%) ¡ Other ¡ 6 ¡(2.71%) ¡ 2 ¡(0.95%) ¡ 469 ¡(1.55%) ¡ *Most ¡were ¡from ¡singleton, ¡full ¡term ¡births ¡ ¡by ¡mothers ¡< ¡35 ¡yo ¡ ¡ ¡CV ¡malformaSons: ¡ASD, ¡VSD, ¡PDA ¡ ¡ ¡CNS ¡malformaSons: ¡spina ¡bifida, ¡microcephaly, ¡eye ¡abnormaliSes ¡ ¡ ¡Other: ¡renal ¡dysplasia, ¡hirschprung’s ¡disease, ¡hypospadias, ¡diaphragmaSc ¡hernia ¡ NEJM ¡2006; ¡354:2443-­‑51 ¡ PreconcepSon ¡Counseling ¡in ¡Diabetes ¡ • PreconcepSon ¡counseling ¡for ¡women ¡with ¡ diabetes ¡is ¡low ¡ • Meta-­‑analysis ¡of ¡16 ¡retrospecSve ¡and ¡ prospecSve ¡studies ¡(involving ¡mostly ¡type ¡1 ¡ diabetes) ¡showed ¡that ¡preconcepSon ¡ counseling ¡lowered: ¡ – 1 st ¡trimester ¡A1c ¡by ¡2.6% ¡ – Congenital ¡anomalies ¡from ¡7.7% à ¡2.4% ¡(RR ¡0.32) ¡ Q ¡J ¡Med ¡2001; ¡94:435-­‑444 ¡ 6 ¡