Contribution of Hans Jrgen Stellbrink ICH Hamburg Schriftfhrer - PowerPoint PPT Presentation

Contribution of Hans ‐ Jürgen Stellbrink ICH Hamburg Schriftführer Deutsche AIDS ‐ Gesellschaft

Start of Therapy • Symptomatic, CD4<350 • Optional CD4 >350 ‐ 500 + additional criteria • individual cases CD4 >500 (+ additional criteria) • acute Infection: individual case decision • CD4 % spielt keine Rolle mehr • CD8 ‐ Zellzahl spielt keine Rolle mehr • VL als Zusatzkriterium

additional criteria • pregnancy • age >50 years • HCV ‐ Coinfection • HBV ‐ Coinfection • Cardiovascular risk (Framingham ‐ Risik >20%/10 J.) • decline of CD4+ • Viraemia >100.000 copies/mL • Reduction of Infectivity

Therapy ‐ success and Therapy ‐ Failure • Therapy ‐ success: Decrease of Plasmaviraemia below detection limit (50 HIV ‐ RNA ‐ copies/ml) should be reached after 3 ‐ 4, max. 6 Months • Therapy ‐ Failure: • Decrease of HIV ‐ RNA < 2 log10 after 4 weeks or • did not reach undetectable HIV ‐ RNA level after 6 months or • increase of HIV ‐ RNA > 50 copies/mL Changes in the guidelines: ‐ > Definition of virologic failure (ie.e >50 copiess/ml) ‐ > immunological response is less in the focus. Definition is now: no or a non sufficient CD4 ‐ increase after excludsion of "other" reasons

Categories of drugs 4 categories : • „ Empfohlen “ = recommeded preferred drug/ ‐ combination for firstline therapy. Limitations in individual cases possible. • „ Alternative “ = can be used in cases where the advised optionen might have restrictions. • „ Nicht empfohlen “ = not recommended alternative in special cases, use of these drugs shall be justified • „ Kontraindiziert “ = do not use or only in clearly justified cases.

NNRTI vs. PI/r NNRTI „ empfohlen “ • NVP with limitations wrt CD4+ ‐ count and Liver ‐ problems • EFV with limitations wrt pregancy • PI/r „ empfohlen “ • AZV/r „empfohlen“ • DRV/r „empfohlen“ • LPV/r „empfohlen“ • FPV/r „empfohlen“ • SQV/r „Alternative“ • INI „ empfohlen “ • RGV „empfohlen“

Resistance testing Advise Category of Comments Advise Previous untreated patients Primary/ recent Resistance testing A II Anonymised registration in Infection recommeded the "Serokonverterregister" of the RKI 1 Chronic Infection, Resistance testing AII If not already carried out before start of ART recommeded earlier Treatment experienced patients After first therapy- Resistance testing A II Clarify the reason for therapy failure recommeded 3 failure After multiple Resistance testing A II Clarify the reason for therapy therapy-failure recommeded in failure general In or after Therapy Resistance testing D III Possible Reversion to Wildtyp interuption senseful, but not mandatory

Therapies after failure Initial therapy 1rst follow-up Further therapies therapy NNRTI+ 2 NRTI Diagnois of Therapiy- In case of NNRTI- Diagnosis of Therapy- 2nd Generation PI, failure (Viral load, Resistance: falure (Viral load, CD4, NRTI, Raltegravir, CD4, Resistance test) PI/r+ 1-2 NRTI +/- Resistance test) and Maraviroc, Enfuvirtid, and clearification of Etravirin* and clearification of 2nd Generation the reasons for the reasons for NNRTI (Etravirine) PI/r+ 2 NRTI In case of PI- virologic failure virologic failure ->min. 2 fully active Resistenz: NNRTI+ (Adherence, (Adherence, drugs according to 2 NRTI Resistance, side Resistance, side Resistance tests; or effects, TDM) effects, TDM) consider possible Altern. PI/r + 2 NRTI Hypersusceptibility In case of NRTI- Resistenz: PI/r + altern. NRTI + Raltegravir and/or Maraviroc* In case of INI- INI + 2 NRTI Resistance PI/r +/- NNRTI +/- NRTI*

Cost effectiveness ‐ Klarstellung der bisher unbefriedigenden Datenlage für Österreich und Deutschland ‐ Betonung des Primats der Orientierung am individuellen Patienten ‐ Interesse ‐ Allein Preise erlauben keine Abschätzung der Kosteneffektivität, nur bei gleichwertigen Optionen hilfreich ‐ Keine schematische Vorgehensweise

Bewertung einzelner Substanzen Hauptkriterien: • Vergleich mit therapeutischem Standard in randomisierten Studien über mindestens 96 Wochen • Unterschiede in Wirksamkeit, Toxizität und Resistenzentwicklung • Anwendungseinschränkungen (z.B. CD4 bei NVP, HLA ‐ B*5701 bei ABC) • Pharmakologische Vorteile (Koformulierung, RTV ‐ Kühlung)

TDF/FTC, ABC/3TC, TDF/3TC* Einstufung • „Die Kombination von Tenofovir und Emtricitabin wird empfohlen .“ • „Die Einstufung der Kombination ABC/3TC als “ empfohlen ” erfolgt unter der Voraussetzung des Einsatzes ausschließlich bei HLA ‐ B*5701 ‐ negativen Patienten. Eine etwas niedrigere antivirale Wirksamkeit als TDF/FTC muss therapeutisch berücksichtigt werden.“ *TDF+3TC nur unter „alternative Kombinationen“ empfohlen , da nicht als Fixkombination verfügbar.