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5/23/14 Recognize common presentations of pediatric - PDF document

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5/23/14 Recognize common presentations of pediatric orthopedic emergencies Practice evidence-based diagnosis and initial management of pediatric orthopedic

  1. 5/23/14 ¡  Recognize ¡common ¡presentations ¡of ¡ pediatric ¡orthopedic ¡emergencies ¡ ¡  Practice ¡evidence-­‑based ¡diagnosis ¡and ¡initial ¡ management ¡of ¡pediatric ¡orthopedic ¡ emergencies ¡  Please ¡see ¡syllabus ¡for ¡more ¡details ¡and ¡ references ¡ Andrea ¡Marmor, ¡MD ¡ Associate ¡Clinical ¡Professor, ¡Pediatrics ¡ UCSF ¡– ¡San ¡Francisco ¡General ¡Hospital ¡  Panda ¡is ¡a ¡16 ¡mo ¡old ¡girl ¡brought ¡to ¡the ¡ED ¡  T= ¡38, ¡P ¡160 ¡(crying), ¡R ¡32, ¡BP ¡100/60 ¡ for ¡“crying ¡nonstop” ¡  Well-­‑appearing, ¡consolable ¡when ¡held, ¡non-­‑  She ¡has ¡been ¡“not ¡herself” ¡for ¡about ¡a ¡week ¡ toxic, ¡supple ¡neck ¡  Full ¡ROM ¡at ¡knee, ¡ankle, ¡hip ¡  Refusing ¡to ¡walk, ¡always ¡wants ¡to ¡be ¡held, ¡  No ¡tenderness ¡or ¡swelling ¡of ¡joints ¡or ¡bones ¡ screams ¡with ¡diaper ¡changes, ¡sleeping ¡poorly ¡  This ¡evening, ¡unable ¡to ¡fall ¡asleep, ¡so ¡brought ¡  Screams ¡when ¡put ¡on ¡back ¡on ¡table, ¡and ¡ to ¡ED ¡ when ¡manipulating ¡legs ¡  ? ¡tenderness ¡over ¡middle ¡of ¡spine, ¡normal ¡ neuro ¡exam ¡ 1 ¡

  2. 5/23/14 ¡ A. CBC, ¡CRP, ¡ESR ¡ ¡ B. AP ¡and ¡frog-­‑leg ¡view ¡of ¡hips ¡ C. Aspiration ¡of ¡hip ¡ D. Plain ¡films ¡and ¡MRI ¡of ¡spine ¡ E. Lumbar ¡puncture ¡ MRI ¡lumbar ¡spine: ¡diffuse ¡bony ¡edema ¡of ¡L4 ¡and ¡L5, ¡with ¡enhancement ¡of ¡the ¡disc. ¡ T1 ¡+contrast ¡(left) ¡and ¡T2 ¡(right). ¡( from ¡Arthurs ¡et ¡al, ¡2009 ) ¡  Diagnostic ¡pearls: ¡ ¡  Inflammatory/infectious ¡etiology ¡  MRI ¡best ¡sensitivity/specificity ¡  Diagnosis ¡commonly ¡delayed ¡ ▪ 76% ¡seen ¡on ¡plain ¡film ¡(narrowing ¡of ¡disc ¡@ ¡2-­‑4 ¡wks) ¡  Refusal ¡to ¡walk/sit/limp/crying ¡> ¡back ¡pain ¡ ¡  Inflammatory ¡markers ¡poor ¡predictors ¡(may ¡be ¡  Recent ¡18 ¡year ¡series ¡(Fernandez, ¡2000) ¡ normal) ¡  Mean ¡age: ¡2.8 ¡years ¡  Blood ¡cultures: ¡rarely ¡positive ¡  Management ¡  Only ¡28% ¡febrile ¡  Mean ¡days ¡of ¡symptoms ¡= ¡22 ¡  Parenteral ¡antibiotics ¡(vanco, ¡clinda) ¡ recommended ¡  Patients ¡may ¡do ¡well ¡without ¡antibiotics? ¡ ¡Fernandez, ¡Pediatrics, ¡2000 ¡ 2 ¡

  3. 5/23/14 ¡  Kodiak ¡is ¡a ¡4 ¡week ¡old ¡boy ¡brought ¡in ¡for ¡  T= ¡36.0, ¡P ¡190, ¡R ¡50, ¡BP ¡90/50 ¡ “crying ¡nonstop” ¡  Very ¡fussy, ¡inconsolable ¡  Seen ¡by ¡PCP ¡yesterday, ¡told ¡it ¡was ¡colic ¡  Flat ¡fontanelle, ¡well-­‑perfused, ¡no ¡rash ¡  Not ¡feeding ¡well, ¡and ¡seems ¡to ¡cry ¡ more ¡with ¡  Slight ¡erythema/warmth/swelling ¡of ¡left ¡calf ¡ the ¡5 ¡S’s…. ¡  PMH: ¡ex-­‑ ¡32 ¡weeker, ¡got ¡“a ¡few ¡days” ¡of ¡ antibiotics ¡after ¡birth, ¡no ¡other ¡illnesses ¡ NEXT ¡STEPS? ¡  This ¡is ¡an ¡ill-­‑appearing, ¡  Hematogenous ¡most ¡likely ¡cause ¡in ¡pediatrics ¡ hypothermic ¡neonate ¡  Multifocal ¡disease ¡> ¡in ¡neonates/S. ¡aureus ¡  You ¡obtain ¡blood ¡ cultures, ¡a ¡CRP/ESR ¡and ¡  Diagnosis: ¡ an ¡LP ¡  MRI: ¡97% ¡sensitive/92% ¡specific ¡  Plain ¡film ¡of ¡left ¡leg: ¡  Plain ¡films: ¡may ¡show ¡findings ¡earlier ¡in ¡neonates ¡  Osteomyelitis ¡of ¡the ¡tibia ¡  CBC: ¡most ¡helpful ¡to ¡R/O ¡other ¡conditions ¡  ESR/CRP: ¡variable ¡sensitivity ¡(normal ¡reassuring ¡if ¡ low ¡suspicion); ¡PCT ¡may ¡be ¡better ¡  Blood ¡cultures: ¡poor ¡sensitivity, ¡but ¡helpful ¡if ¡+ ¡ 3 ¡

  4. 5/23/14 ¡  Neonatal: ¡  Gobi ¡is ¡a ¡6 ¡mo ¡old ¡girl, ¡brought ¡in ¡for ¡“crying ¡ nonstop” ¡  S. ¡aureus ¡(MRSA), ¡E, ¡Coli, ¡GBS ¡(late-­‑onset) ¡  Usually ¡consolable ¡when ¡held, ¡but ¡now ¡it ¡  Vancomycin ¡and ¡cefotaxime ¡ seems ¡to ¡make ¡her ¡cry ¡more ¡  Infants/kids: ¡  Dad ¡notes ¡that ¡she ¡seems ¡to ¡be ¡breathing ¡  S. ¡aureus ¡(MRSA), ¡GAS: ¡vancomycin ¡ fast, ¡but ¡otherwise ¡has ¡been ¡afebrile, ¡eating ¡  Kingella? ¡Add ¡cefazolin ¡ ¡ well, ¡and ¡no ¡other ¡symptoms ¡  Sickle ¡cell? ¡Add ¡ceftriaxone ¡  No ¡PCP ¡identified, ¡but ¡has ¡been ¡“healthy” ¡  T ¡37.3, ¡P ¡130, ¡R ¡50, ¡O2 ¡sat ¡100% ¡  Well-­‑nourished, ¡comfortably ¡tachypneic, ¡no ¡ rashes/bruises, ¡smiles ¡and ¡coos ¡when ¡sitting ¡ in ¡dad’s ¡lap ¡  Screams ¡when ¡you ¡pick ¡her ¡up, ¡and ¡will ¡not ¡ lie ¡on ¡her ¡back ¡  You ¡are ¡able ¡to ¡range ¡all ¡of ¡the ¡limbs ¡without ¡ difficulty, ¡the ¡rest ¡of ¡the ¡exam ¡is ¡normal ¡ 4 ¡

  5. 5/23/14 ¡  Virtually ¡ pathognomonic ¡ for ¡abuse ¡  Can ¡be ¡missed ¡on ¡ plain ¡films ¡  Let ¡radiologist ¡ know ¡what ¡you ¡ are ¡looking ¡for… ¡  Thoracic ¡cage, ¡sternum, ¡scapula, ¡spine ¡ “TODDLERS’ ¡FRACTURE” ¡  Metaphyseal ¡corner ¡lesions ¡(MCL)/bucket ¡  Consider ¡in ¡limping ¡toddler ¡ ¡ handle ¡fractures ¡  Trauma ¡hx ¡may ¡be ¡absent ¡  When ¡stable, ¡minimal ¡sx ¡  Imaging: ¡Multiple ¡views ¡may ¡ be ¡necessary ¡  Consider ¡child ¡abuse ¡if: ¡  Multiple ¡fractures, ¡< ¡12 ¡mo, ¡ mid-­‑shaft ¡fracture ¡ 5 ¡

  6. 5/23/14 ¡  Lies ¡with ¡L ¡leg ¡flexed ¡  13 ¡yo ¡Atlas ¡has ¡been ¡limping ¡for ¡3 ¡mo ¡ and ¡externally ¡rotated ¡  Started ¡complaining ¡of ¡R ¡knee ¡pain ¡4 ¡  Obligate ¡ext ¡rotation ¡ months ¡ago ¡ on ¡flexion ¡of ¡L ¡hip ¡  Able ¡to ¡play ¡soccer ¡  Severely ¡limited ¡  Exam: ¡ ¡ internal ¡rotation ¡L ¡hip ¡ ¡  Knee ¡exam ¡normal ¡  Well-­‑appearing, ¡mildly ¡obese ¡male ¡ ¡  Tanner ¡IV, ¡VS ¡WNL ¡for ¡age ¡ AP ¡view ¡of ¡hips ¡ 6 ¡

  7. 5/23/14 ¡ AP ¡view ¡again ¡  AP ¡view ¡  Frog’s ¡Leg ¡view ¡  Fast ¡facts: ¡  Average ¡age ¡11.2 ¡in ¡girls/12.7 ¡in ¡boys ¡– ¡ decreasing ? ¡  Usually ¡idiopathic, ¡20% ¡bilateral ¡  Black ¡> ¡Hispanic ¡> ¡Asian ¡> ¡Caucasian ¡  Diagnosis: ¡Bilateral ¡AP ¡and ¡frog-­‑leg ¡views ¡  Management: ¡surgical ¡  Stable ¡(90%) ¡= ¡able ¡to ¡weight ¡bear ¡ ¡  Unstable ¡= ¡NWB ¡immediately ¡(20-­‑50% ¡risk ¡of ¡ osteonecrosis) ¡ 7 ¡

  8. 5/23/14 ¡  Avascular ¡necrosis ¡of ¡the ¡femoral ¡head ¡  Ussuri ¡is ¡a ¡5 ¡year ¡old ¡boy ¡with ¡2 ¡days ¡of ¡R ¡ knee ¡pain ¡and ¡limp ¡  Ischemia ¡-­‑> ¡collapse ¡-­‑> ¡remodeling ¡  Maybe ¡fell ¡playing ¡soccer? ¡  More ¡common ¡in ¡boys, ¡age ¡4-­‑8 ¡at ¡onset ¡  Not ¡getting ¡better, ¡knee ¡seems ¡swollen ¡  Etiology: ¡unknown ¡(trauma, ¡radiation, ¡steroids ¡  Today ¡he ¡vomited ¡and ¡said ¡he ¡felt ¡“sick” ¡ may ¡also ¡cause ¡ANFH) ¡  Treatment: ¡Immediate ¡orthopedic ¡referral ¡ ¡  No ¡previous ¡bone/joint ¡problems ¡  75% ¡of ¡cases ¡resolve ¡spontaneously ¡with ¡ remodeling ¡of ¡femoral ¡head ¡  T39.1, ¡non-­‑toxic, ¡pain ¡with ¡weight ¡on ¡R ¡leg ¡ A. Yes ¡  R ¡leg: ¡knee ¡is ¡swollen, ¡erythematous ¡and ¡ B. No ¡ warm, ¡with ¡decreased ¡extension/flexion ¡  Full ¡ROM ¡hip ¡and ¡ankle ¡ ¡  Plain ¡films ¡show ¡a ¡small ¡joint ¡effusion ¡  Labs: ¡  WBC ¡=12,000, ¡ESR ¡= ¡15, ¡CRP ¡=75 ¡mg/dL ¡ 8 ¡

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