Womens covert use of contraception in 32 countries - PDF document

Women’s ¡covert ¡use ¡of ¡contraception ¡in ¡32 ¡countries ¡ ¡ ¡ ¡ Ifta ¡Choiriyyah ¡and ¡Stan ¡Becker ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ Ifta ¡Choiriyyah ¡is ¡a ¡graduate ¡student ¡and ¡Stan ¡Becker ¡is ¡a ¡professor ¡in ¡the ¡Department ¡of ¡ Population, ¡Family ¡and ¡Reproductive ¡Health ¡and ¡the ¡Johns ¡Hopkins ¡School ¡of ¡Public ¡Health ¡in ¡ Baltimore, ¡Md. ¡21205. ¡ ¡Their ¡respective ¡emails ¡are: ¡ichoiri1@jhu.edu ¡and ¡sbecker@jhsph.edu ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ Acknowledgments ¡ ¡ ¡ We ¡are ¡grateful ¡for ¡pilot ¡project ¡funding ¡from ¡Hopkins ¡Population ¡Center ¡(NICHD ¡ R24HD042854). ¡ ¡We ¡would ¡also ¡like ¡to ¡thank ¡Natalie ¡Gasca ¡and ¡Caroline ¡Moreau ¡for ¡helpful ¡ comments ¡and ¡two ¡anonymous ¡reviewers ¡for ¡suggestions ¡for ¡improvement. ¡ ¡ Key ¡words ¡ ¡ contraception, ¡covert ¡use, ¡Demographic ¡and ¡Health ¡Surveys, ¡couples ¡ ¡ ¡

¡ Abstract ¡ ¡ Some ¡proportion ¡of ¡women ¡use ¡contraception ¡without ¡informing ¡their ¡partners. ¡ However, ¡most ¡estimates ¡of ¡this ¡practice ¡to ¡date ¡have ¡come ¡from ¡local ¡studies. ¡ Using ¡data ¡from ¡32 ¡DHS ¡that ¡asked ¡women ¡if ¡their ¡partners ¡know ¡of ¡their ¡use ¡or ¡ not, ¡we ¡estimate ¡covert ¡use ¡and ¡its ¡determinants. ¡ ¡In ¡addition ¡we ¡test ¡the ¡ hypothesis ¡that ¡covert ¡users ¡are ¡more ¡likely ¡to ¡use ¡injections ¡than ¡are ¡open ¡ users. ¡With ¡data ¡from ¡couples ¡an ¡indirect ¡estimate ¡of ¡covert ¡use ¡is ¡also ¡derived ¡ when ¡the ¡woman ¡reports ¡a ¡modern ¡female ¡method ¡and ¡the ¡partner ¡reports ¡ nonuse ¡or ¡a ¡traditional ¡method. ¡The ¡direct ¡estimate ¡ranges ¡from ¡0.7% ¡(Egypt) ¡to ¡ 20% ¡(Sierra ¡Leone) ¡but ¡the ¡indirect ¡estimates ¡are ¡much ¡higher, ¡reaching ¡74% ¡in ¡ Sierra ¡Leone. ¡Polygyny, ¡intimate ¡partner ¡violence ¡and ¡woman’s ¡years ¡of ¡ schooling ¡have ¡the ¡strongest ¡associations ¡with ¡covert ¡use. ¡In ¡agreement ¡with ¡ previous ¡studies ¡the ¡level ¡of ¡covert ¡use ¡varies ¡inversely ¡with ¡modern ¡ contraceptive ¡prevalence. ¡Implications ¡for ¡contraceptive ¡programs ¡are ¡ considered. ¡ ¡

BACKGROUND ¡ ¡ Researchers, ¡policy ¡makers, ¡and ¡programs ¡have ¡recognized ¡the ¡important ¡role ¡of ¡men ¡in ¡ couple’s ¡efforts ¡to ¡prevent ¡pregnancy ¡and ¡improve ¡women’s ¡reproductive ¡health ¡(Greene ¡et ¡al. ¡ 2006). ¡It ¡is ¡known ¡that ¡some ¡women ¡in ¡developing ¡countries ¡–particularly ¡in ¡sub-­‑Saharan ¡ Africa-­‑ ¡defer ¡to ¡their ¡male ¡partner’s ¡wishes ¡regarding ¡family ¡size ¡and ¡contraceptive ¡use ¡ (Bogale ¡et ¡al. ¡2011; ¡Mboane ¡& ¡Bhatta ¡2015; ¡Mosha ¡et ¡al. ¡2013). ¡Still, ¡experimental ¡studies ¡in ¡ Ethiopia ¡and ¡Malawi ¡have ¡shown ¡that ¡family ¡planning ¡education, ¡promotion ¡of ¡couple ¡ discussion ¡on ¡family ¡planning, ¡and ¡encouragement ¡from ¡male ¡peer ¡motivators ¡increase ¡ contraceptive ¡uptake ¡by ¡couples ¡(Shattuck ¡et ¡al. ¡2011; ¡Tilahun ¡et ¡al. ¡2015); ¡the ¡mechanism ¡ suggested ¡is ¡through ¡improved ¡spousal ¡communication ¡(Hartmann ¡et ¡al. ¡2012). ¡Most ¡studies ¡ also ¡suggest ¡that ¡many ¡men ¡respond ¡positively ¡to ¡being ¡engaged ¡in ¡such ¡interventions ¡ (Sternberg ¡& ¡Hubley ¡2004). ¡ ¡ ¡ On ¡the ¡other ¡hand, ¡a ¡worry ¡is ¡that ¡male ¡involvement ¡may ¡instead ¡strengthen ¡their ¡control ¡ over ¡women’s ¡reproductive ¡life, ¡rather ¡than ¡support ¡women’s ¡empowerment. ¡An ¡ experimental ¡study ¡among ¡low-­‑income ¡married ¡women ¡in ¡Lusaka, ¡Zambia ¡compared ¡two ¡ conditions ¡to ¡provide ¡vouchers ¡for ¡free ¡access ¡to ¡modern ¡contraceptives ¡(Ashraf ¡et ¡al. ¡2014). ¡ In ¡the ¡“individual” ¡study ¡arm, ¡the ¡voucher ¡was ¡provided ¡to ¡women ¡in ¡private ¡and ¡required ¡her ¡ signature ¡only; ¡while ¡in ¡the ¡“couple ¡study ¡arm”, ¡the ¡voucher ¡was ¡handed ¡to ¡the ¡husband ¡in ¡the ¡ presence ¡of ¡his ¡wife ¡and ¡required ¡both ¡of ¡their ¡signatures. ¡Compared ¡to ¡the ¡women ¡in ¡the ¡ “individual” ¡group, ¡the ¡women ¡in ¡the ¡“couple ¡group” ¡were ¡significantly ¡less ¡likely ¡to ¡redeem ¡ the ¡voucher ¡and ¡more ¡likely ¡to ¡give ¡birth ¡within ¡two ¡years ¡of ¡the ¡intervention. ¡Among ¡women ¡ in ¡the ¡“individual ¡group” ¡who ¡used ¡the ¡voucher, ¡11% ¡reported ¡that ¡they ¡did ¡so ¡without ¡their ¡ husband’s ¡knowledge. ¡The ¡result ¡provides ¡caution ¡that ¡interventions ¡with ¡men ¡and ¡couples ¡ could ¡unintentionally ¡disadvantage ¡women ¡who ¡do ¡not ¡wish ¡to ¡have ¡their ¡partners ¡involved ¡ in ¡reproductive ¡health ¡decision-­‑making. ¡ ¡However, ¡from ¡the ¡same ¡study ¡a ¡follow-­‑up ¡of ¡the ¡

women ¡two ¡years ¡later ¡found ¡that ¡“women ¡in ¡the ¡Couples ¡treatment ¡[were] ¡significantly ¡ happier ¡and ¡healthier ¡than ¡those ¡in ¡the ¡Individual ¡treatment ¡group” ¡(Ashraf ¡et ¡al. ¡2014 ¡p. ¡ 3234). ¡ ¡ ¡ Despite ¡widespread ¡approval ¡of ¡contraception ¡and ¡some ¡increase ¡in ¡male ¡involvement, ¡a ¡ number ¡of ¡women ¡use ¡contraceptives ¡without ¡their ¡partner’s ¡knowledge. ¡Recent ¡estimates ¡of ¡ the ¡prevalence ¡of ¡such ¡covert ¡use ¡are ¡mostly ¡limited ¡to ¡specific ¡methods. ¡A ¡survey ¡among ¡pill ¡ users ¡in ¡three ¡cities ¡of ¡Bolivia ¡found ¡that ¡19% ¡of ¡the ¡women ¡hid ¡their ¡use ¡from ¡their ¡partners ¡ (McCarraher ¡et ¡al. ¡2006). ¡Another ¡study ¡among ¡women ¡participating ¡in ¡an ¡HIV ¡prevention ¡ trial ¡using ¡the ¡diaphragm ¡in ¡South ¡Africa ¡and ¡Zimbabwe ¡showed ¡that ¡9% ¡of ¡women ¡at ¡final ¡ follow-­‑up ¡had ¡never ¡told ¡their ¡partners ¡that ¡they ¡were ¡using ¡the ¡diaphragm ¡(Sahin-­‑Hodoglugil ¡ et ¡al. ¡2009). ¡A ¡study ¡in ¡two ¡districts ¡in ¡Uganda ¡found ¡that ¡5% ¡of ¡women ¡were ¡using ¡ contraceptives ¡openly ¡despite ¡their ¡partners’ ¡disapproval ¡while ¡15% ¡did ¡so ¡without ¡their ¡ partners’ ¡knowledge ¡(Blanc ¡et ¡al. ¡1996). ¡The ¡proportion ¡of ¡covert ¡use ¡was ¡higher ¡in ¡rural ¡ areas ¡(18%) ¡than ¡in ¡urban ¡areas ¡(7%). ¡Another ¡study ¡in ¡four ¡rural ¡communities ¡in ¡Kenya ¡ showed ¡that ¡20% ¡of ¡users ¡of ¡modern ¡contraceptive ¡methods ¡were ¡covert ¡users ¡(Watkins ¡et ¡al. ¡ 1997). ¡This ¡rural-­‑urban ¡differential ¡suggests ¡that ¡where ¡modern ¡contraceptive ¡use ¡is ¡newly ¡ introduced ¡and ¡not ¡yet ¡socially ¡acceptable, ¡women ¡would ¡be ¡more ¡likely ¡to ¡hide ¡use ¡from ¡ their ¡partners. ¡A ¡survey ¡in ¡an ¡urban ¡district ¡in ¡Zambia ¡found ¡that ¡7% ¡of ¡women ¡were ¡using ¡ contraceptives ¡covertly; ¡women ¡who ¡thought ¡that ¡their ¡partners ¡disapproved ¡of ¡family ¡ planning ¡were ¡3.7 ¡times ¡more ¡likely ¡to ¡use ¡contraceptives ¡secretly. ¡However, ¡the ¡strong ¡effect ¡ of ¡partners’ ¡perceived ¡disapproval ¡on ¡covert ¡use ¡was ¡diminished ¡once ¡the ¡two ¡communication ¡ measures ¡(ever ¡discussed ¡contraception ¡and ¡ease ¡of ¡discussing ¡contraception) ¡were ¡ considered ¡(Biddlecom ¡& ¡Fapohunda ¡1998). ¡ ¡In ¡addition, ¡women ¡were ¡asked ¡hypothetically ¡ what ¡they ¡would ¡do ¡if ¡their ¡male ¡partners ¡disapproved ¡of ¡their ¡using ¡contraceptives; ¡almost ¡ 60% ¡said ¡they ¡would ¡use ¡contraceptives ¡without ¡their ¡partner’s ¡knowledge. ¡A ¡woman’s ¡