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Case ¡Presenta*on

12 ¡y/o ¡boy ¡diagnosed ¡with ¡UC ¡1 ¡year ¡ago • confluent ¡pancoli-s, ¡ileum ¡and ¡UGI ¡normal ¡macroscopically, ¡mild ¡ chronic ¡ac-ve ¡ilei-s ¡on ¡pathology ¡ • 5-­‑ASA ¡and ¡6-­‑MP ¡monotherapy ¡ineffec-ve ¡ • Been ¡on ¡adalimumab ¡+ ¡6-­‑MP ¡x ¡7 ¡months ¡ • 4 ¡courses ¡of ¡steroids, ¡but ¡steroids ¡don’t ¡help ¡ • 15lb ¡weight ¡loss ¡since ¡diagnosis ¡ • PUCAI ¡65 ¡ • Hgb ¡13, ¡PLT ¡701, ¡Alb ¡3.8, ¡CRP ¡>0.29 ¡ • IBD ¡serology/gene-cs ¡panel ¡notable ¡for ¡high ¡pANCA ¡only ¡

Ques*ons ¡for ¡panelists • What ¡do ¡you ¡think ¡about ¡the ¡ini-al ¡biologic ¡choice ¡in ¡this ¡pa-ent? ¡ • What ¡would ¡you ¡do ¡at ¡this ¡point? ¡

Endoscopy Forshortened ¡colon ¡ Colon: ¡Pseudovillus ¡transforma-on ¡ IC ¡valve ¡fixed ¡open ¡ ¡(55cm ¡to ¡cecum) ¡ • EGD ¡Normal ¡ • CMV ¡PCR ¡nega-ve ¡ TI ¡just ¡proximal ¡to ¡IC ¡valve ¡ TI ¡15 ¡cm ¡proximal ¡to ¡IC ¡valve ¡

Pathology • Terminal ¡ileum ¡just ¡proximal ¡to ¡IC ¡valve: ¡chronic ¡ac-ve ¡ilei-s ¡ • Terminal ¡ileum, ¡10 ¡cm ¡proximal ¡to ¡IC ¡valve: ¡mucosal ¡eosinophilia ¡ • Terminal ¡ileium, ¡20 ¡cm ¡proximal ¡to ¡IC ¡valve: ¡normal ¡ • Severe ¡chronic ¡ac-ve ¡coli-s ¡ • No ¡granulomas ¡ MRE • the ¡colon ¡is ¡diffusely ¡thickened ¡and ¡featureless ¡ • small ¡bowel ¡evalua-on ¡limited ¡by ¡respiratory ¡mo-on ¡ • wall ¡thickening ¡of ¡the ¡very ¡distal ¡ileum ¡ • the ¡remainder ¡of ¡the ¡small ¡bowel ¡appears ¡normal ¡

Ques*ons ¡for ¡panelists • What ¡is ¡the ¡pa-ent’s ¡diagnosis? ¡ • He ¡had ¡no ¡response ¡to ¡adalimumab ¡re-­‑induc-on ¡and ¡40 ¡mg ¡weekly ¡ dosing ¡afer ¡8 ¡weeks, ¡what ¡is ¡the ¡next ¡step? ¡ o Surgery? ¡What ¡surgery? ¡ o Infliximab? ¡ o Vedolizumab? ¡

Follow-­‑up • Abdominal ¡colectomy ¡with ¡ileostomy, ¡with ¡evalua-on ¡of ¡the ¡ileum ¡ prior ¡to ¡considering ¡IPAA ¡recommended ¡ • Family ¡reluctant ¡to ¡proceed ¡with ¡surgery ¡ • Infliximab ¡10 ¡mg/kg ¡started ¡

Ques*ons ¡for ¡panelists • What ¡dose ¡of ¡infliximab ¡would ¡you ¡start ¡the ¡pa-ent ¡on? ¡ • Would ¡you ¡check ¡levels? ¡When? ¡ • Con-nue ¡6-­‑MP ¡in ¡this ¡12 ¡year-­‑old ¡male? ¡

Follow-­‑up • Level ¡6.8 ¡µg/ml ¡ ¡at ¡6 ¡week ¡dose, ¡so ¡maintained ¡at ¡monthly ¡dosing ¡ • Par-al ¡sustained ¡response, ¡PUCAI ¡40-­‑45 ¡at ¡6 ¡months, ¡back ¡to ¡ ac-vi-es, ¡gained ¡weight ¡ • Labs ¡at ¡6 ¡months: ¡Hgb ¡11.8, ¡Plt ¡483, ¡Alb ¡3.2, ¡CRP ¡< ¡0.29 ¡ • Infliximab ¡trough: ¡8 ¡µg/ml ¡

Ques*ons ¡for ¡panelists • Now ¡what? ¡ o Any ¡reason ¡to ¡increase ¡infliximab ¡above ¡10 ¡mg/kg ¡q4weeks ¡with ¡a ¡ trough ¡level ¡of ¡8 ¡µg/ml? ¡He ¡did ¡have ¡a ¡par-al ¡response. ¡ o Surgery? ¡ o Vedolizumab? ¡

¡ Refractory ¡UC ¡Case ¡ ¡ Francisco ¡A. ¡Sylvester, ¡MD ¡ Professor ¡of ¡Pediatrics ¡ Chief, ¡Division ¡of ¡Pediatric ¡Gastroenterology ¡

Case ¡3 ¡ • 15 ¡year ¡girl ¡diagnosed ¡with ¡severe ¡ulceraCve ¡ pancoliCs ¡in ¡February ¡2016 ¡(bloody ¡diarrhea, ¡ hemoglobin ¡6.2, ¡tachycardia) ¡

Case ¡1 ¡(ConCnued ¡…) ¡ – InducCon ¡with ¡IV ¡methylprednisolone ¡20 ¡mg ¡BID ¡ – Transfused ¡ – TransiConed ¡to ¡PO ¡prednisone ¡40 ¡mg ¡daily ¡ – Mesalamine ¡40 ¡mg/kg/day ¡PO ¡added ¡aUer ¡2 ¡weeks ¡ – In ¡clinical ¡remission ¡in ¡March ¡ – Symptoms ¡returned ¡upon ¡weaning ¡of ¡prednisone ¡in ¡ May ¡ – Started ¡on ¡SC ¡adalimumab ¡– ¡did ¡well ¡unCl ¡August ¡ – Symptoms ¡returned ¡– ¡adequate ¡adalimumab ¡level ¡ with ¡no ¡anCbody ¡to ¡adalimumab ¡

Case ¡ – Started ¡on ¡vedolizumab ¡in ¡September ¡ – Also ¡started ¡on ¡tacrolimus ¡as ¡a ¡“bridge” ¡ – Admi[ed ¡in ¡September ¡for ¡diarrhea, ¡dehydraCon ¡ and ¡blood ¡in ¡stool ¡– ¡improved ¡aUer ¡IV ¡hydraCon ¡ – November ¡blood ¡work ¡ • WBC ¡5.4, ¡Hgb ¡10.4, ¡platelets ¡431 ¡ • CRP ¡< ¡5.0; ¡ ¡ – Abdominal ¡cramping, ¡loose ¡stools ¡with ¡blood ¡and ¡ urgency ¡conCnue ¡despite ¡vedolizumab ¡and ¡ tacrolimus ¡(adequate ¡levels) ¡

Key ¡QuesCons ¡– ¡Cause ¡of ¡Symptoms? ¡ • Is ¡the ¡diagnosis ¡of ¡IBD ¡correct? ¡ • Is ¡the ¡paCent ¡taking ¡their ¡medicaCon? ¡ • Is ¡the ¡concentraCon ¡of ¡medicaCon ¡adequate? ¡ • Is ¡there ¡an ¡intercurrent ¡factor ¡that ¡is ¡ aggravaCng ¡IBD? ¡ ¡

What ¡would ¡you ¡do ¡next? ¡ a) Surgical ¡consult ¡ b) Repeat ¡colonoscopy ¡ c) Add ¡prednisone ¡back ¡ d) Start ¡ustekinumab ¡ e) Begin ¡thalidomide ¡ ¡

Histology: ¡Normal ¡ileum ¡and ¡colon. ¡Mild ¡chronic ¡procCCs ¡

Case ¡ConCnues ¡ • What ¡is ¡causing ¡her ¡symptoms? ¡ • Post-­‑inflammatory ¡visceral ¡hypersensiCvity ¡

Take ¡Home ¡Points ¡ • In ¡paCents ¡with ¡refractory ¡IBD ¡ – Is ¡the ¡diagnosis ¡of ¡IBD ¡correct? ¡ – Is ¡the ¡paCent ¡taking ¡their ¡medicaCon? ¡ – Is ¡the ¡concentraCon ¡of ¡medicaCon ¡adequate? ¡ – Is ¡there ¡an ¡intercurrent ¡factor ¡that ¡is ¡aggravaCng ¡ IBD? ¡ ¡

CTRL ¡ IBS ¡ Gastroenterology ¡2004;126:693-­‑702 ¡ Neurogastroenterol ¡MoCl ¡2014;26:196-­‑204 ¡

Gastroenterology ¡2015;148:1002–1011 ¡

Molecular ¡and ¡Cellular ¡Pediatrics ¡2016;3:11 ¡ ¡

Peripheral ¡Factors ¡– ¡IBS ¡ Gastroenterology 2016 151, e1-e8DOI: (10.1053/j.gastro. 2016.05.010)

Take ¡Home ¡Point ¡ Functional and Structural Changes Modified from Gastroenterology 2016;150:1292-1304