Testosterone: Fountain of Youth or Controlled Substance UCSF - PDF document

5/1/15 ¡ Testosterone: Fountain of Youth or Controlled Substance UCSF ENDOCRINE UPDATES Elizabeth J. Murphy, MD, DPhil Professor of Clinical Medicine, UCSF Chief, Division of Endocrinology, SFGH May 1, 2015 Growth Hormone T 3 / C y t o Testosterone: Fountain of m e l Youth or Controlled Substance UCSF ENDOCRINE UPDATES Elizabeth J. Murphy, MD, DPhil Professor of Clinical Medicine, UCSF Chief, Division of Endocrinology, SFGH May 1, 2015 1 ¡

5/1/15 ¡ Nothing to Disclose 3 Case ¡ 45 yom ¡with ¡a ¡history ¡of ¡seizure ¡disorder ¡complains ¡of ¡ decreased ¡sexual ¡interest, ¡loss ¡of ¡morning ¡erec=ons, ¡ decreased ¡facial ¡hair/shaving ¡frequency, ¡severe ¡ fa=gue, ¡cold ¡intolerance, ¡weight ¡gain ¡and ¡recent ¡car ¡ accident. ¡ Would ¡you ¡treat ¡with ¡testosterone? ¡ A) Yes ¡ B) No ¡ C) Depends ¡ ¡ 4 ¡ 2 ¡

5/1/15 ¡ Trends ¡in ¡Androgen ¡Prescribing ¡in ¡the ¡US ¡ New ¡Users ¡ • Among ¡new ¡androgen ¡users ¡in ¡the ¡12 ¡months ¡ prior ¡to ¡ini=a=on ¡of ¡therapy ¡ – Only ¡74.7% ¡had ¡their ¡testosterone ¡level ¡measured ¡ ¡ 5 ¡ Baillargeon ¡et ¡al, ¡JAMA ¡Internal ¡Medicine ¡(2013) ¡ 173 :1465. ¡ Case ¡ 49 ¡yom ¡with ¡a ¡h/o ¡seizure ¡disorder ¡complains ¡of ¡ decreased ¡sexual ¡func=on, ¡loss ¡of ¡morning ¡ erec=ons, ¡decreased ¡facial ¡hair/shaving ¡ frequency, ¡severe ¡fa=gue, ¡cold ¡intolerance, ¡ weight ¡gain ¡and ¡recent ¡car ¡accident. ¡ LABS: ¡ Total ¡am ¡testosterone ¡40 ¡ng/dl ¡(nl ¡241-­‑827) ¡ ¡ Now ¡would ¡you ¡treat? ¡ 6 ¡ 3 ¡

5/1/15 ¡ ñ LH ¡ ñ Defect ¡ Dandona P, Rosenberg MT. A practical guide to male hypogonadism in the primary care setting. Int J Clin Practice 2010 Primary ¡Hypogonadism ¡ ¡ (low ¡testosterone;high ¡LH/FSH) ¡ • Klinefelter ¡syndrome ¡(47 ¡XXY) ¡ 1-­‑2/1000 ¡males ¡in ¡the ¡general ¡popula=on ¡ • Myotonic ¡dystrophy ¡ • Orchi=s ¡(Mumps) ¡ • Radia=on ¡ • Castra=on, ¡trauma, ¡anorchia ¡ • Drugs ¡(cytotoxic, ¡ketoconazole, ¡ spironolactone) ¡ 4 ¡

5/1/15 ¡ Case ¡ 49 ¡yom ¡with ¡a ¡h/o ¡seizure ¡disorder ¡complains ¡of ¡ decreased ¡sexual ¡func=on, ¡loss ¡of ¡morning ¡ erec=ons, ¡decreased ¡facial ¡hair/shaving ¡ frequency, ¡severe ¡fa=gue, ¡cold ¡intolerance, ¡ weight ¡gain ¡and ¡recent ¡car ¡accident. ¡ LABS: ¡ Total ¡am ¡testosterone ¡40 ¡ng/dl ¡(nl ¡241-­‑827) ¡ Repeat ¡an ¡testosterone ¡42, ¡LH ¡1 ¡ ¡ 9 ¡ Secondary ¡Hypogonadism ¡ (hypogonadotrophic ¡hypogonadism, ¡low ¡testo; ¡nl ¡or ¡low ¡LH/FSH) ¡ Functional Pituitary • Exercise • Tumors • Dieting/poor nutritional status • Hyperprolactinemia • Critical illness Hypothalamic • Aging? • Kallman’s syndrome Medications • Obesity • Opiates • Gonadotropin genetic • Anabolic steroids defects • Glucocorticoid therapy Infiltrative disorders Other • Sarcoidosis, • HIV • hemochromatosis, • Chronic illness • histiocytosis X • Head trauma • Radiation therapy 5 ¡

5/1/15 ¡ Case ¡ 49 ¡yom ¡with ¡a ¡h/o ¡seizure ¡disorder ¡complains ¡of ¡ decreased ¡sexual ¡func=on, ¡loss ¡of ¡morning ¡ erec=ons, ¡decreased ¡facial ¡hair/shaving ¡ frequency, ¡severe ¡fa=gue, ¡cold ¡intolerance, ¡ weight ¡gain ¡and ¡recent ¡car ¡accident. ¡ ¡ LABS: ¡ Total ¡am ¡Testosterone ¡40 ¡ng/dl, ¡LH ¡1 ¡(1.5-­‑9.3) ¡ TSH ¡1 ¡(0.35-­‑4.4), ¡Free ¡T4 ¡0.3 ¡(0.8-­‑1.8) ¡ Prolac=n ¡275 ¡(5-­‑18) ¡ ¡ Testosterone ¡< ¡100-­‑150, ¡strongly ¡consider ¡an ¡MRI ¡ 11 ¡ MRI Pituitary Tumor 12 6 ¡

5/1/15 ¡ CASE ¡ 49 ¡yom ¡with ¡a ¡h/o ¡seizure ¡disorder ¡presents ¡ complaining ¡of ¡increasing ¡fa=gue, ¡weight ¡gain, ¡ loss ¡of ¡muscle ¡mass, ¡and ¡decreased ¡libido. ¡ ¡ Total ¡Testosterone ¡ ¡ ¡220 ¡(nl ¡241-­‑827) ¡ng/dL ¡ LH ¡4 ¡(1.5-­‑9.3) ¡ ¡ Now ¡would ¡you ¡treat? ¡ 13 ¡ DifficulDes ¡in ¡Measuring ¡Hormone ¡Levels ¡ • PulsaDle, ¡diurnal ¡secreDon ¡ – Normal ¡ranges ¡are ¡determined ¡on ¡morning ¡ samples ¡in ¡young ¡men ¡ – Normal ¡range ¡for ¡young ¡men ¡is ¡roughly ¡ 300-­‑1000 ¡ng/dl ¡ ¡ 7 ¡

5/1/15 ¡ CASE ¡ 49 ¡yom ¡with ¡a ¡h/o ¡a ¡seizure ¡disorder ¡presents ¡ complaining ¡of ¡increasing ¡fa=gue, ¡weight ¡gain, ¡ loss ¡of ¡muscle ¡mass, ¡and ¡decreased ¡libido. ¡ ¡ Total ¡Testosterone ¡ ¡ ¡220 ¡(nl ¡241-­‑827) ¡ng/dL ¡(4 ¡pm) ¡ Repeat ¡Total ¡Testosterone ¡250 ¡(241-­‑827) ¡ng/dl ¡(8:40 ¡am) ¡ ¡ Now ¡would ¡you ¡treat? ¡ ¡ 15 ¡ DifficulDes ¡in ¡Measuring ¡Hormone ¡Levels ¡ • Pulsa=le, ¡diurnal ¡secre=on ¡ • Binding ¡proteins ¡ ¡ 8 ¡

5/1/15 ¡ CirculaDng ¡Testosterone ¡ ¡ Bioavailable Testosterone Firmly Loosely bound to bound to SHBG albumin 60% 38% Free T 2% CondiDons ¡Altering ¡SHBG ¡ ¡ ↓ SHBG ↑ SHBG ↓ Total T ↑ Total T • Obesity • HIV • Nephrotic syndrome • Aging • Hypothyroidism • Hepatitis, cirrhosis • Glucocorticoids/progestins • Hyperthyroidism • Anabolic steroids • Anticonvulsants • Acromegaly • Estrogens • Diabetes mellitus 9 ¡

5/1/15 ¡ CondiDons ¡Altering ¡SHBG ¡ ¡ ↓ SHBG ↑ SHBG ↓ Total T ↑ Total T • Obesity • HIV • Nephrotic syndrome • Aging • Hypothyroidism • Hepatitis, cirrhosis • Glucocorticoids/progestins • Hyperthyroidism • Anabolic steroids • Anticonvulsants • Acromegaly • Estrogens • Diabetes mellitus Free ¡Testosterone ¡ 8:30 ¡am ¡ 10 ¡

5/1/15 ¡ Free ¡Testosterone ¡Assays ¡ Direct ¡RIA ¡ Easy, ¡inexpensive ¡ Doesn’t ¡work ¡well. ¡ ¡ Don’t ¡ever ¡use. ¡ Equilibrium ¡Dialysis ¡ Accurate, ¡sensi=ve, ¡ Expensive, ¡technically ¡ (physical ¡separa=on) ¡ reproducible ¡ difficult ¡ Free ¡Androgen ¡Index ¡ ¡ Easy ¡ Dependent ¡on ¡ (TT/SHBG) ¡ accuracy ¡of ¡TT/SHBG ¡ assay ¡ Calculated ¡Free ¡T ¡ Easy ¡ Dependent ¡on ¡ (several ¡methods) ¡ accuracy ¡of ¡TT/SHBG ¡ assay ¡and ¡calcula=ons ¡ BioT ¡(precip=a=on) ¡ Easy ¡ Lots ¡of ¡inaccuracies. ¡ Free ¡Testosterone ¡ 8:30 ¡am ¡ 11 ¡

5/1/15 ¡ Testost, ¡Free ¡pg/ml ¡ 12 ¡

5/1/15 ¡ Total ¡Testosterone ¡ 8:30 ¡am, ¡single ¡sample, ¡same ¡reference ¡lab ¡ DifficulDes ¡in ¡Measuring ¡Hormone ¡Levels ¡ • Pulsa=le, ¡diurnal ¡secre=on ¡ • Binding ¡proteins ¡ ¡ • Very ¡small ¡concentraDons ¡of ¡hormones ¡ 13 ¡

5/1/15 ¡ 1977 Nobel Prize for Medicine and Physiology Rosalyn Yallow (Saul Bernstein) — For ¡the ¡development ¡of ¡ radioimmunoassays ¡of ¡ pep4de ¡hormones ¡ — Nobel ¡Prize ¡commiiee ¡ compared ¡the ¡RIA ¡for ¡ insulin ¡to ¡detec=ng ¡½ ¡cube ¡ of ¡sugar ¡dissolved ¡in ¡a ¡3600 ¡ square ¡mile ¡lake ¡1 ¡foot ¡ deep ¡ ¡ Total ¡Testosterone ¡Assays ¡ Direct ¡assay ¡by ¡RIA, ¡ELISA, ¡ Easy, ¡inexpensive, ¡fast, ¡ Can ¡overes=mate ¡T, ¡not ¡ CLIA ¡ automated. ¡ standardized, ¡not ¡great ¡< ¡300 ¡ GCMSMS ¡or ¡LCMSMS ¡ Accurate ¡when ¡properly ¡ Expensive, ¡has ¡not ¡been ¡well ¡ validated. ¡ standardized, ¡slow ¡ RIA ¡aker ¡extrac=on/ Good ¡references ¡ranges. ¡ ¡ Difficult, ¡labor ¡intensive, ¡ chromatography ¡ slow, ¡expensive. ¡ 14 ¡