OBJECTIVES: THE NEURO EXAM IN THE 1) REVIEW THE NEURO - PDF document

5/24/14 ¡ OBJECTIVES: ¡ THE ¡NEURO ¡EXAM ¡IN ¡THE ¡ • 1) ¡REVIEW ¡THE ¡NEURO ¡EXAM ¡IN ¡AMSE ¡PTS ¡ ALTERED ¡PATIENT ¡ • 2) ¡DISCUSS ¡NEURO ¡EXAM ¡"SIX ¡EASY ¡PIECES" ¡ • 3) ¡REVIEW ¡THE ¡CATEGORIES ¡OF ¡AMSE ¡PTS ¡ Hugh ¡H. ¡West, ¡M.D. ¡ • 4) ¡LEARN ¡AN ¡APPROACH ¡TO ¡ALL ¡AMSE ¡PTS ¡ Associate ¡Professor ¡ • 5) ¡LEARN ¡TO ¡“ DANCE ” ¡W/ ¡THE ¡PATIENT’S ¡CNS ¡ UCSF ¡Dept. ¡of ¡EM ¡ • 6) ¡LEARN ¡TO ¡GATHER ¡INFO ¡ON ¡AMSE ¡PT'S ¡CNS ¡ HREM ¡5/24/2014 ¡ PATIENT ¡#1 ¡ EXAM ¡ ¡ • 41 ¡YOM ¡BIBA ¡intoxicated ¡streeXighter ¡ • P=110, ¡BP=135/85, ¡RR=15, ¡T=37C, ¡Sat=99%RA ¡ • Not ¡a ¡forthcoming ¡historian ¡ • Odor ¡of ¡alcohol ¡noted ¡on ¡his ¡breath, ¡red ¡wine ¡ • HX ¡is ¡mostly ¡exple\ve ¡deleted ¡ ¡ • Mul\ple ¡minor ¡abrasions ¡on ¡face ¡and ¡hands ¡ ¡ • No ¡I.D. ¡on ¡him, ¡so ¡no ¡old ¡records ¡ • Lungs ¡clear, ¡Heart ¡no ¡gmr, ¡Abd ¡bs ¡ok, ¡nhp ¡ • One ¡R.N. ¡recognizes ¡him ¡ • Neuro ¡"noncoop" ¡ • “Frequent ¡Flier” ¡for ¡ETOH ¡abuse ¡ • Plan-­‑ ¡MTF ¡ 1 ¡

5/24/14 ¡ NEURO ¡EXAM ¡TYPES ¡ • NONCOOP ¡(we've ¡got ¡this ¡one) ¡ • NONE ¡(NR, ¡NA, ¡or ¡leave ¡it ¡blank) ¡ • NONFOCAL ¡(brief ¡needs ¡backup) ¡ • NEUROLOGIST’S ¡(\me ¡and ¡IQ) ¡ • HIREM’S ¡“ DANCE ” ¡(more ¡to ¡come) ¡ SIX ¡EASY ¡PIECES ¡(5+1) ¡NEURO ¡EXAM ¡ 1. MSE ¡– ¡Cortex ¡ 2. CNN ¡– ¡Brainstem ¡ 3. MOTOR ¡ 4. SENSORY ¡ 5. DTRS ¡– ¡Monosynap\c ¡reflex ¡arc ¡ 6. COOR ¡– ¡Cerebellar, ¡Gait, ¡Sythesis ¡ ¡Jack ¡Nicholson ¡ ¡ Five ¡Easy ¡Pieces ¡ ¡ 2 ¡

5/24/14 ¡ HIREM’S ¡NEURO ¡EXAM ¡“THE ¡DANCE” ¡ AMSE ¡PATIENT ¡EXAMPLES ¡ • A ¡dance ¡is ¡a ¡dialog, ¡a ¡conversa\on ¡ ¡ • STRUCTURAL ¡“The ¡Blameless ¡Exam” ¡ • Think ¡about ¡the ¡waltz, ¡the ¡tango, ¡slow ¡ • ALTERED ¡BASELINE ¡“The ¡Old ¡CVA+ ¡Exam” ¡ dancing, ¡boogie ¡down ¡ ¡ • DEMENTED ¡“Old ¡Timer's ¡Disease ¡Exam” ¡ • HIREM’s ¡Neuro ¡Dance ¡means ¡that ¡your ¡CNS ¡is ¡ • IMPAIRED ¡“The ¡Tox/ ¡Metab/ ¡Inf ¡Exam” ¡ dancing ¡with ¡the ¡pa\ent's ¡CNS ¡ • PSYCHIATRIC ¡“The ¡Crazy ¡Exam” ¡ • Here's ¡the ¡secret, ¡it's ¡not ¡voluntary ¡for ¡them, ¡ • FABICATION ¡“The ¡Phony ¡Exam” ¡ they ¡can't ¡help ¡but ¡dance ¡with ¡you! ¡ • OTHERS ¡“Seizure ¡Related, ¡Pos\ctal” ¡ • Right ¡ques\ons ¡lead ¡to ¡right ¡answers ¡ PIECE ¡#1 ¡THE ¡CORTEX/ ¡MSE ¡ BRAINSTEM ¡– ¡THE ¡CRANIAL ¡NN ¡ • Alert ¡to ¡obtunded ¡spectrum, ¡Remember ¡IICP ¡ CN ¡I ¡– ¡Olfactory ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡CN ¡VII ¡– ¡Facial ¡ • Oriented ¡requires ¡the ¡ques\ons ¡ CN ¡II ¡– ¡Op\c ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡CN ¡VIII ¡– ¡Ves\bulocochlear ¡ • The ¡Glasgow ¡Coma ¡Scale ¡is ¡your ¡friend ¡ CN ¡III ¡– ¡Oculomotor ¡ ¡ ¡CN ¡IX ¡– ¡Glossopharyngeal ¡ – 4 ¡EYES ¡– ¡spontaneous/voice/pain/none ¡ CN ¡IV ¡– ¡Trochlear ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡CN ¡X ¡– ¡Vagus ¡ – 5 ¡VERBAL ¡– ¡oriented/confused/inappropriate/ CN ¡V ¡– ¡Trigeminal ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡CN ¡XI ¡– ¡Accessory ¡ ¡ incomprehensible/none ¡ CN ¡VI ¡– ¡Abducens ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡CN ¡XII ¡– ¡Hypoglossal ¡ – 6 ¡MOTOR ¡– ¡commands/localizes ¡pain/withdraws ¡to ¡ pain/flexes ¡to ¡pain/ ¡extends ¡to ¡pain/no ¡response ¡ 3 ¡

5/24/14 ¡ EASY ¡PIECE ¡#2 ¡TESTING ¡CRANIAL ¡NN ¡ ANISOCORIA ¡ • 1: ¡Smell ¡not ¡noxious ¡smelling ¡salts ¡= ¡5 ¡ • 2,3,4,6: ¡Light, ¡threat, ¡pupils, ¡EOMS, ¡eyes ¡ • 5,7: ¡Cornea ¡reflex ¡(AFF ¡5, ¡EFF ¡7) ¡(EFF ¡= ¡exit) ¡ • 8: ¡Noise, ¡calorics ¡(COWS ¡mnemonic) ¡ • 9,10: ¡Gag ¡reflex ¡(AFF ¡9, ¡EFF ¡10), ¡palate ¡ • 11: ¡SCM ¡mm, ¡trapezius ¡mm ¡ • 12: ¡Tongue ¡was\n, ¡fasicula\ons ¡ DISCONJUGATE ¡GAZE ¡ THE ¡REST ¡OF ¡THE ¡BRAINSTEM ¡ • 5,7: ¡Corneal ¡reflexes ¡(AFF ¡5, ¡EFF ¡7) ¡(EFF=EXIT) ¡ – Moist ¡cohon ¡swab, ¡avoid ¡central ¡axis ¡of ¡vision ¡ • 8: ¡Noise, ¡calorics ¡(COWS ¡mnemonic) ¡ – Cold ¡Opposite ¡Warm ¡Same ¡quick ¡phase ¡nystagmus ¡ • 9,10: ¡Gag ¡reflex ¡(AFF ¡9, ¡EFF ¡10), ¡Palate ¡ – Watch ¡for ¡the ¡supine ¡emesis ¡syndrome ¡ 4 ¡

5/24/14 ¡ UNILATERAL ¡WEAKNESS, ¡CN ¡10 ¡ EASY ¡PIECES ¡#3, ¡4, ¡5 ¡S/ ¡M/ ¡DTR ¡ • Sensory ¡input ¡tendon ¡stretch ¡receptor ¡ • Monosynap\c ¡Reflex ¡Arc ¡in ¡the ¡cord ¡ • Motor ¡output ¡"The ¡Muscle ¡Jerk" ¡ • Involuntary ¡(CNS ¡not ¡involved) ¡and... ¡ • Asymmetry ¡is ¡the ¡issue ¡ • Also ¡TONE ¡is ¡a ¡part ¡of ¡the ¡Motor ¡Exam ¡ ¡ • Flaccid, ¡spas\c, ¡paratonia, ¡cog-­‑wheeling ¡ MOTOR ¡EXAM ¡POINTS ¡ EASY ¡PIECE ¡#6 ¡COORDINATION ¡ • Collapsing ¡weakness ¡ • Cerebellar ¡ • Alternate ¡heel ¡test ¡ • Synthesis ¡of ¡easy ¡pieces ¡1-­‑5 ¡ ¡ • Arm ¡drop ¡test ¡ • Gait ¡ • All ¡SSX ¡of ¡psychogenic ¡overlay ¡ • Remeber ¡Wernickes ¡Traid ¡ • DX ¡of ¡last ¡resort: ¡Be ¡Careful ¡ • AMSE, ¡Gait, ¡Eye ¡sx-­‑ ¡Confusion, ¡Ataxia, ¡Plegia ¡ • Remember ¡NPHC ¡Triad ¡ • AMSE, ¡Gait, ¡Incon\nence-­‑ ¡Demen\a, ¡Ataxia ¡ 5 ¡

5/24/14 ¡ HIREM ¡NEURO ¡EXAM ¡ON ¡PT#1 ¡ NEW ¡DDX, ¡NEW ¡PLAN ¡ • MSE ¡non ¡coop ¡(exple\ve ¡deleted) ¡drowsy ¡ • Other ¡e\ology ¡of ¡AMSE? ¡(Inf/ ¡Metab) ¡-­‑> ¡FSBS ¡ • CN ¡sl ¡anisocoria, ¡reac\ve, ¡physiologic ¡vs ¡??? ¡ • Wernicke’s ¡triad? ¡(MSE, ¡eyes, ¡gait) ¡-­‑> ¡thiamine ¡ • Disconjugate ¡gaze? ¡Subtle ¡but ¡present ¡ • ¡Etoh ¡and ¡CHI ¡(contusion, ¡ICH) ¡-­‑> ¡NC ¡CT ¡Head ¡ • Nystagmus ¡(symmetrical ¡horizontal) ¡ • Other ¡e\ology ¡of ¡AMSE? ¡(Inf/ ¡Metab) ¡-­‑>Labs ¡ • Ataxia ¡(historically ¡wide ¡based ¡gait) ¡ • Tox ¡Labs? ¡-­‑> ¡Etoh, ¡Utox, ¡Chem, ¡Anion ¡Gap ¡ • Increased ¡tone ¡(BILAT ¡LX) ¡ • MTF ¡-­‑> ¡OBS! ¡Gait/ ¡Verbal ¡are ¡the ¡d/c ¡criteria ¡ • AJ ¡Clonus ¡2 ¡beats, ¡toes ¡+/-­‑ ¡up ¡(BILAT) ¡ ¡ • Psych ¡contribu\on? ¡SI? ¡HI? ¡EDH? ¡Psych ¡eval? ¡ ¡ RESULTS ¡ ¡ • BS=45 ¡(Alcoholic ¡Hypoglycemia) ¡(AMSE-­‑>FSBS) ¡ • Wernicke’s ¡on ¡MRI ¡(pericentral ¡scarring) ¡ • Bilat ¡subdural ¡hematomas ¡ • Na ¡115 ¡(SIADH ¡from ¡the ¡CNS ¡issues) ¡ • Admihed, ¡NS ¡evalua\on ¡(nonopera\ve) ¡ • Improved ¡over ¡\me ¡ • D/C ¡to ¡SNF ¡ 6 ¡

5/24/14 ¡ OBJECTIVES: ¡ • 1) ¡REVIEW ¡THE ¡NEURO ¡EXAM ¡IN ¡AMSE ¡PTS ¡ • 2) ¡DISCUSS ¡NEURO ¡EXAM ¡"SIX ¡EASY ¡PIECES" ¡ • 3) ¡REVIEW ¡THE ¡CATEGORIES ¡OF ¡AMSE ¡PTS ¡ THANK ¡YOU ¡ • 4) ¡LEARN ¡AN ¡APPROACH ¡TO ¡ALL ¡AMSE ¡PTS ¡ hugh.west@ucsf.edu ¡ • 5) ¡LEARN ¡TO ¡“ DANCE ” ¡W/ ¡THE ¡PATIENT’S ¡CNS ¡ • 6) ¡LEARN ¡TO ¡GATHER ¡INFO ¡ON ¡AMSE ¡PT'S ¡CNS ¡ 7 ¡