No conflicts of interest Clinical Professor of Medicine and - PDF document

Robert ¡M. ¡Rodriguez, ¡MD ¡FAAEM ¡ No ¡conflicts ¡of ¡interest ¡ Clinical ¡Professor ¡of ¡Medicine ¡and ¡Emergency ¡Medicine, ¡ UCSF ¡ Major ¡Points ¡ Cri2cal ¡care ¡starts ¡in ¡ED ¡ Most ¡ICU ¡patients ¡come ¡from ¡ED ¡(58% ¡of ¡MICU) ¡  Most ¡ICU ¡patients ¡start ¡in ¡ED ¡  Trauma-­‑-­‑ALL ¡  Acute ¡MI—nearly ¡all ¡  Chain ¡of ¡critical ¡care ¡starting ¡in ¡Cield ¡and ¡ED ¡  Stroke—nearly ¡all ¡  Cases: ¡Illustrate ¡translation ¡of ¡critical ¡care ¡to ¡ED ¡  Sepsis ¡(70% ¡start ¡in ¡ED) ¡  Focus ¡on ¡changes ¡in ¡sepsis ¡  Respiratory ¡failure ¡  Collaborate, ¡develop ¡protocols ¡(deCine ¡roles), ¡  CHF ¡ communicate ¡early ¡and ¡often ¡— ¡LIKE ¡TRAUMA ¡  GI ¡bleed ¡

Roles ¡of ¡ED ¡for ¡Cri2cally ¡Ill ¡ Case ¡1 ¡  72 ¡yo ¡female ¡with ¡cough, ¡SOB, ¡fever ¡  Diagnose ¡quickly ¡  Resuscitate ¡and ¡stabilize ¡  Has ¡history ¡of ¡CHF ¡  Critical ¡early ¡interventions ¡  Hypotensive ¡76/48; ¡Temp ¡40 ¡C; ¡HR ¡120 ¡  Triage ¡to ¡appropriate ¡service/unit ¡  Mul2-­‑lobar ¡pneumonia ¡  Communicate ¡with ¡intensivists ¡and ¡others ¡  Respiratory ¡distress ¡  Begin ¡family ¡communication ¡  S2ll ¡hypoxic ¡on ¡100% ¡ Non-­‑ARDS: ¡S2ll ¡use ¡low ¡2dal ¡ Etomidate ¡for ¡sepsis ¡intuba2on ¡ volume ¡  2 ¡independent ¡meta-­‑analyses ¡ ¡  Meta-­‑analyis ¡of ¡20 ¡studies—non ¡ARDS ¡  Both ¡show ¡with ¡single ¡dose ¡etomidate ¡  Lower ¡mortality ¡  Increased ¡adrenal ¡insufficiency ¡and ¡  Lower ¡incidence ¡of ¡lung ¡injury ¡  Increased ¡mortality ¡  If ¡patchy ¡or ¡unilateral-­‑-­‑avoid ¡excessive ¡PEEP ¡ USE ¡GRAVITY-­‑-­‑-­‑GOOD ¡LUNG ¡DOWN! ¡ BoVom ¡line: ¡We ¡have ¡alterna2ves ¡(ketamine) ¡so ¡use ¡ ¡ ¡ ¡ them. ¡

Should ¡you ¡paralyze ¡post-­‑ intuba2on ¡and ¡hypoxic? ¡ Early ¡fluids ¡when ¡hypoxic ¡  Concerns ¡of ¡prolonged ¡weakness/paralysis— stuck ¡on ¡vent ¡  PERFUSION ¡FIRST ¡  Large ¡RCT—double ¡blind ¡  Early ¡fluid ¡resuscita2on ¡(save ¡the ¡kidneys) ¡  Within ¡48 ¡hours ¡onset ¡  Shock ¡mortality ¡correlates ¡with ¡renal ¡failure ¡  BeVer ¡90 ¡day ¡survival ¡  Don’t ¡worry ¡about ¡volume ¡overload/hypoxia ¡  Increase ¡2me ¡of ¡survival ¡ WHEN ¡IN ¡SHOCK ¡  No ¡increase ¡weakness ¡  Might ¡even ¡improve ¡hypoxia ¡ ¡ Later ¡fluids ¡in ¡ICU ¡(save ¡the ¡ What ¡type ¡of ¡fluids? ¡ lung) ¡  Crytstalloid ¡  Established ¡ARDS—conserva2ve ¡fluid ¡beVer ¡  Colloid ¡does ¡not ¡work ¡with ¡possibly ¡1 ¡  Less ¡2me ¡on ¡vent ¡ excep2on ¡  Fewer ¡ICU ¡days ¡  Bicarb ¡not ¡helpful ¡even ¡in ¡extreme ¡acidosis ¡  No ¡change ¡in ¡organ ¡failure ¡  Only ¡when ¡no ¡longer ¡shock ¡

Which ¡crystalloid? ¡ Early ¡Appropriate ¡An2bio2cs ¡  Sequen2al ¡trial ¡of ¡ICU ¡pa2ents ¡  1 ¡hour ¡in ¡sep2c ¡shock ¡  NS ¡vs ¡low ¡chloride ¡(LR, ¡plasmalyte) ¡  Broad ¡is ¡beVer ¡in ¡ED ¡  NS ¡had ¡more ¡AKI, ¡more ¡renal ¡replacement ¡ therapy ¡  Prepared ¡regimens ¡  Cover ¡MRSA! ¡ BoVom ¡line—not ¡defini2ve, ¡but ¡would ¡switch ¡ to ¡LR ¡aher ¡2 ¡liters ¡of ¡NS ¡ BoVom ¡line: ¡Pressors ¡in ¡Sepsis ¡ Vasopressors ¡ When ¡do ¡you ¡start ¡pressor? ¡  Prob ¡should ¡use ¡NE ¡  Dopa ¡greater ¡mortality ¡and ¡more ¡dysrhythmias ¡ ¡ANYTIME—don’t ¡have ¡to ¡wait ¡for ¡“full ¡  Look ¡at ¡HR ¡ ¡tank” ¡  If ¡low ¡HR, ¡might ¡use ¡dopamine ¡ Quick ¡burst: ¡ephedrine ¡or ¡phenylephrine ¡  If ¡high ¡HR ¡or ¡any ¡dysrhythmias—use ¡NE ¡ Add ¡vasopressin ¡if ¡refractory ¡shock ¡(fixed ¡dose) ¡ ¡No ¡clear ¡mortality ¡benefit ¡ ¡Lower ¡NE ¡dose ¡

Latest ¡on ¡Early ¡Goal ¡Directed ¡ 3 rd ¡goal—ScVO2: ¡ ¡ Therapy—Recent ¡Evidence ¡  EGDT-­‑-­‑catheter ¡to ¡measure ¡serial ¡ScvO2 ¡  Serial ¡lactates ¡equivalent ¡to ¡ScVO2 ¡  Goal ¡directed ¡not ¡necessarily ¡beVer ¡  Clearance ¡( every ¡2 ¡hours) ¡of ¡10% ¡lactate ¡  EGDT ¡difficult ¡to ¡implement ¡  Peripheral ¡venous ¡is ¡fine ¡  Catheters ¡are ¡unnecessary ¡and ¡expensive ¡ My ¡Take ¡on ¡EGDT: ¡Concepts ¡s2ll ¡ important ¡ ¡ What ¡about ¡CVP ¡measurement? ¡  Early ¡sepsis ¡recognition: ¡Use ¡POC ¡lactate ¡  CVP ¡does ¡not ¡reflect ¡what ¡you ¡are ¡trying ¡to ¡  ¡Push ¡Cluids ¡early ¡ gauge: ¡“ Does ¡fluid ¡bolus ¡improve ¡perfusion?” ¡  Don’t ¡need ¡catheters ¡or ¡even ¡CVP ¡  IVC ¡diameter, ¡pulse ¡pressure ¡varia2on ¡  Follow ¡perfusion: ¡serial ¡lactates ¡or ¡urine ¡output ¡  Don’t ¡transfuse ¡to ¡Hb ¡10—Hb ¡of ¡7 ¡or ¡8 ¡is ¡OK ¡  Contrac2lity ¡of ¡heart ¡w ¡ultrasound ¡ usually ¡  May ¡have ¡other ¡reasons ¡for ¡central ¡access ¡  Don’t ¡reClexively ¡use ¡dobutamine ¡

The ¡next ¡big ¡thing: ¡External ¡ cooling, ¡B ¡Blockers ¡ Case ¡2 ¡  60 ¡yo ¡F ¡COPD ¡ ¡  RCTs: ¡Sepsis, ¡intubated, ¡on ¡pressors ¡  C/O ¡cough, ¡SOB ¡  External ¡cooling: ¡ ¡(blanket ¡or ¡other) ¡  T ¡37, ¡P ¡120, ¡RR ¡30 ¡labored, ¡BP ¡100/70, ¡Sat ¡80 ¡  Lower ¡pressor ¡requirement/improve ¡shock ¡  Chest—wheeze, ¡liVle ¡air ¡movement ¡  Lower ¡14 ¡day ¡mortality ¡(not ¡longer ¡term) ¡  Awake, ¡2 ¡word ¡sentences ¡  Use ¡of ¡B ¡blocker ¡also ¡intriguing ¡ ¡  ABG ¡-­‑-­‑ ¡ ¡7.20/70/70 ¡ BiPAP ¡ How ¡to ¡make ¡BiPAP ¡work ¡  If ¡no ¡improvement ¡post ¡20 ¡min—won’t ¡work ¡  Early ¡rather ¡than ¡late ¡  Sit ¡there ¡with ¡them ¡  BeVer ¡for ¡COPD ¡than ¡asthma ¡  Adjust ¡straps ¡  Not ¡so ¡good ¡for ¡pneumonia ¡  Don’t ¡give ¡too ¡much ¡oxygen ¡  Adjust ¡I ¡and ¡E ¡appropriately ¡  Seda2ves ¡can ¡help ¡  Fentanyl ¡  Low ¡dose ¡KETAMINE ¡

Post-­‑intuba2on ¡care ¡ When ¡to ¡intubate ¡COPD ¡  Gases ¡not ¡very ¡helpful ¡  Watch ¡for ¡hypotension—push ¡fluids/ phenylephrine ¡ ¡  Mental ¡status ¡  No ¡nasal ¡tubes ¡  Respiratory ¡effort ¡  HOB ¡at ¡30 ¡ ¡  Oral ¡gastric ¡tube ¡  GI ¡prophylaxis ¡  Give ¡seda2ve, ¡esp ¡if ¡used ¡rocuronium ¡ Case ¡3 ¡ ¡ Cardiac ¡Arrest-­‑-­‑Compressions ¡  68 ¡yo ¡male ¡VF ¡arrest ¡in ¡the ¡field ¡  Focus ¡on ¡compressions ¡not ¡intuba>on ¡  Paramedics ¡on ¡scene ¡  Prehospital ¡intuba2on ¡aVempt ¡assoc ¡w ¡poorer ¡ outcomes ¡  Avoid ¡peri-­‑shock ¡pauses ¡of ¡compression ¡ ¡ ¡ ¡

Cardiac ¡Arrest—When ¡Check ¡ Cardiac ¡Arrest-­‑ ¡Access ¡ Rhythm ¡  INTRA-­‑OSSEOUS ¡Rapidly ¡becoming ¡emergent ¡ access ¡of ¡choice ¡  Early ¡vs ¡later ¡rhythm ¡analysis ¡  Pre-­‑2bial ¡is ¡best ¡  Aher ¡30-­‑60 ¡seconds ¡CPR ¡vs ¡aher ¡180 ¡seconds ¡  Highest ¡first ¡aVempt ¡success ¡  No ¡outcome ¡difference ¡  Fastest ¡2me ¡to ¡success ¡ Hyperoxia ¡aher ¡Cardiac ¡Arrest ¡ Latest ¡on ¡Therapeu2c ¡Hypothermia ¡ ¡  Cooling ¡to ¡32-­‑34 ¡not ¡better ¡than ¡36 ¡  Is ¡too ¡much ¡oxygen ¡bad ¡post-­‑arrest? ¡  Perhaps ¡main ¡thing ¡is ¡to ¡prevent ¡fever, ¡not ¡  Post-­‑arrest: ¡oxidant ¡stress ¡leads ¡to ¡increased ¡ cooling ¡ cell ¡death ¡  Optimal ¡temp ¡and ¡timing ¡is ¡not ¡settled ¡  Experimental ¡models ¡of ¡hyperoxia ¡  Worse ¡oxida2ve ¡stress ¡  Worse ¡neuro ¡outcomes ¡