Disclosures The presenters have nothing to disclose ( - PDF document

9/30/15 ¡ Disclosures ¡ • The ¡presenters ¡have ¡nothing ¡to ¡disclose ¡ ¡ ¡ ¡( except ¡a ¡nerdy ¡passion ¡for ¡an0coagula0on ) ¡ Atrial ¡Fibrilla0on: ¡ Developing ¡a ¡pathway ¡to ¡be<er ¡ pa0ent ¡care ¡ Laura ¡McDermo,, ¡CFNP, ¡CACP ¡ Tiffany ¡Montoya, ¡PharmD, ¡PhC ¡ Allison ¡Burne,, ¡PharmD, ¡PhC, ¡CACP ¡ Linda ¡Kelly, ¡PharmD, ¡CACP ¡ Jamie ¡Glasgow, ¡PharmD ¡ ¡ Learning ¡Objec0ves: ¡Technicians ¡ Learning ¡Objec0ves: ¡Pharmacists ¡ Name ¡commonly ¡used ¡clinical ¡predic0on ¡tools ¡to ¡ Explain ¡use ¡of ¡thrombo0c ¡and ¡bleeding ¡risk ¡clinical ¡ assess ¡thrombo0c ¡and ¡bleeding ¡risk ¡in ¡atrial ¡ predic0on ¡tools ¡to ¡guide ¡therapy ¡decisions ¡for ¡atrial ¡ fibrilla0on ¡pa0ents ¡ fibrilla0on ¡pa0ents ¡ List ¡oral ¡an0coagula0on ¡medica0ons ¡used ¡for ¡ Summarize ¡ini0al ¡and ¡ongoing ¡management ¡of ¡atrial ¡ stroke ¡preven0on ¡in ¡atrial ¡fibrilla0on ¡ fibrilla0on ¡pa0ents ¡ Describe ¡key ¡pa0ent ¡characteris0cs ¡that ¡must ¡be ¡ Design ¡an ¡evidence-­‑based ¡pharmacotherapy ¡regimen ¡ considered ¡when ¡selec0ng ¡an ¡oral ¡an0coagulant ¡ for ¡a ¡pa0ent ¡with ¡atrial ¡fibrilla0on ¡based ¡on ¡their ¡ for ¡stroke ¡preven0on ¡in ¡atrial ¡fibrilla0on ¡ clinical ¡characteris0cs ¡and ¡pa0ent ¡preferences ¡ Background ¡of ¡project ¡ Outline ¡ • Alternate ¡0tles ¡for ¡this ¡presenta0on: ¡ Ini0al ¡management ¡of ¡new ¡onset ¡atrial ¡fibrilla0on ¡(AF) ¡ • “Whoa, ¡really?” ¡ • “Show ¡me ¡the ¡evidence” ¡ Selec0ng ¡a ¡rate ¡vs. ¡rhythm ¡control ¡strategy ¡ • “Hmmm…maybe ¡we ¡shouldn’t ¡be ¡doing ¡that” ¡ ¡ Thrombo0c ¡and ¡bleed ¡risk ¡assessment ¡tools ¡in ¡AF ¡ ¡ ¡ • Core ¡content ¡addresses ¡common, ¡challenging ¡ques0ons ¡that ¡ come ¡up ¡in ¡everyday ¡prac0ce ¡ ¡ Choosing ¡an ¡oral ¡an0coagulant ¡with ¡your ¡pa0ent ¡ • Varying ¡prac0ce ¡approaches ¡that ¡are ¡some0mes ¡based ¡on ¡ • “what ¡we’ve ¡always ¡done” ¡ Cardioversion ¡and ¡abla0on ¡ • “provider ¡intui0on” ¡ ¡ Peri-­‑opera0ve ¡management ¡ • Goal: ¡review ¡contemporary ¡and ¡emerging ¡literature ¡and ¡ incorporate ¡into ¡a ¡standardized, ¡evidence-­‑based ¡city-­‑wide ¡(or ¡ broader) ¡clinical ¡pathway ¡ Triple ¡an0thrombo0c ¡therapy ¡ 1 ¡

9/30/15 ¡ Pa0ent ¡Case ¡ ¡ Background ¡of ¡project ¡ • Anita ¡Neuwdrugh ¡is ¡a ¡66 ¡yo ¡female ¡with ¡PMH ¡of ¡DM ¡II, ¡hyperlipidemia, ¡ hypertension, ¡morbid ¡obesity, ¡obstruc0ve ¡sleep ¡apnea, ¡CAD ¡with ¡placement ¡ • Resources ¡ of ¡drug-­‑elu0ng ¡stent ¡in ¡2009 ¡ • ACC/AHA/HRS ¡2014 ¡Guideline ¡for ¡Management ¡of ¡Pa0ents ¡with ¡ ¡ Atrial ¡Fibrilla0on 1 ¡ • Medica0ons: ¡insulin ¡glargine, ¡insulin ¡lispro, ¡atorvasta0n, ¡aspirin, ¡clopidogrel, ¡ ¡ lisinopril, ¡carvedilol, ¡and ¡nitroglycerin ¡as ¡needed ¡for ¡pain. ¡ ¡ • Intermountain ¡Health ¡2013 ¡Guide ¡to ¡Outpa0ent ¡Management ¡of ¡ ¡ Atrial ¡Fibrilla0on 2 ¡ • Chief ¡complaint: ¡shortness ¡of ¡breath ¡and ¡palpita0ons ¡for ¡the ¡last ¡“few ¡days” ¡ ¡ ¡ • Pub ¡Med ¡Search ¡for ¡current, ¡relevant ¡ar0cles ¡that ¡address ¡our ¡ • BP ¡102/54 ¡mm ¡Hg, ¡HR ¡156 ¡bpm, ¡SCr ¡0.72 ¡mg/dL, ¡HA1c ¡6.8% ¡ ques0ons ¡ ¡ ¡ • EKG ¡shows ¡atrial ¡fibrilla0on ¡with ¡rapid ¡ventricular ¡response ¡ • Input ¡from ¡local, ¡regional ¡and ¡na0onal ¡frontline ¡clinicians ¡involved ¡ ¡ with ¡the ¡management ¡of ¡atrial ¡fibrilla0on ¡pa0ents ¡ • Carvedilol ¡DC’d; ¡metoprolol ¡5 ¡mg ¡IV ¡push ¡X1 ¡then ¡25 ¡mg ¡PO ¡QID ¡for ¡ immediate ¡rate ¡control ¡ • Therapeu0c ¡enoxaparin ¡1mg/kg ¡BID ¡started ¡empirically ¡ • End-­‑product: ¡Clinical ¡pathway ¡for ¡op0mizing ¡management ¡of ¡ inpa0ent ¡and ¡outpa0ent ¡atrial ¡fibrilla0on ¡pa0ents ¡ • ECHO ¡shows ¡EF ¡55-­‑60%, ¡no ¡valvular ¡stenosis ¡or ¡regurgita0on, ¡no ¡intracardiac ¡ thrombus ¡ 1) ¡J ¡Am ¡Coll ¡Cardiol. ¡2014;64(21):e1-­‑e76. ¡doi:10.1016/j.jacc.2014.03.022 ¡ ¡ 2) ¡h<ps://intermountainhealthcare.org/ext/Dcmnt?ncid=522592305 ¡ ¡ AF: ¡Ini0al ¡Management ¡ AF: ¡Ini0al ¡Management ¡ Selec0ng ¡rate ¡vs. ¡rhythm ¡control ¡strategy ¡ Selec0ng ¡rate ¡vs. ¡rhythm ¡control ¡strategy ¡ 3: ¡Determine ¡pa0ent-­‑specific ¡factors ¡that ¡influence ¡the ¡ 1: ¡Determine ¡the ¡type ¡of ¡AF ¡(paroxysmal, ¡persistent, ¡or ¡permanent) ¡ choice ¡between ¡rate-­‑control ¡and ¡rhythm ¡control ¡strategies ¡ • No ¡difference ¡in ¡mortality ¡between ¡rate ¡and ¡rhythm ¡control ¡in ¡most ¡ 2: ¡Iden0fy ¡and ¡correct ¡(if ¡possible) ¡underlying ¡causes ¡of ¡AF ¡ ¡ pa0ents ¡ ¡ 2. ¡Grace ¡Frankel ¡et ¡al. ¡Canadian ¡Family ¡Physician: ¡Vol ¡59: ¡February ¡2013 ¡ • Fewer ¡embolic ¡events, ¡hospitaliza0ons, ¡adverse ¡events ¡in ¡HF ¡pa0ents ¡ with ¡rate ¡control ¡strategy ¡ 1. ¡January ¡CT, ¡et ¡al. ¡J ¡Am ¡Coll ¡Cardiol ¡2014;64:e1-­‑76 ¡ ¡ Factors ¡favoring ¡rate ¡control: ¡ Factors ¡that ¡may ¡favor ¡rhythm ¡control: ¡ 2. ¡Gillis ¡AM, ¡et ¡al. ¡Can ¡J ¡Cardiol ¡2011;27(1):47-­‑59 ¡ 1. ¡January ¡CT, ¡et ¡al. ¡J ¡Am ¡Coll ¡Cardiol ¡2014;64:e1-­‑76 ¡ ¡ Persistent ¡AF ¡ Persistent ¡ symptoms ¡remain ¡the ¡most ¡compelling ¡ indica0on ¡ Less ¡symptoma0c ¡ Difficulty ¡in ¡achieving ¡adequate ¡rate ¡control ¡ Age ¡≥65 ¡ Younger ¡pa0ent ¡(<65yoa) ¡ HTN ¡ Tachycardia-­‑mediated ¡cardiomyopathy ¡ No ¡history ¡of ¡HF ¡ HF ¡clearly ¡exacerbated ¡by ¡AF ¡ Previous ¡failure ¡of ¡an0arrhythmic ¡drug ¡ 1 st ¡episode ¡of ¡AF ¡or ¡paroxysmal ¡AF ¡ Pa0ent ¡preference ¡ Precipitated ¡by ¡an ¡acute ¡illness ¡ Pa0ent ¡preference ¡ *Management ¡of ¡these ¡risk ¡factors ¡prevents ¡AF ¡recurrence ¡ 2 ¡