A hepatitis B patient with bone pain and muscle weakness - PowerPoint PPT Presentation

A ¡hepatitis ¡B ¡patient ¡with ¡bone ¡pain ¡ and ¡muscle ¡weakness ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡CHIU ¡On ¡Pong, ¡ KWH

• LUK ¡TW ¡ • M/54 ¡ • NSND ¡ • PMH: ¡ – Hepa;;s ¡B ¡ – Hyperlipidaemia ¡ – Inferior ¡STEMI ¡2002 ¡ ¡ ¡PTCS ¡to ¡LAD ¡and ¡RCA ¡in ¡2003 ¡

• eAg ¡+ve ¡chronic ¡hepa;;s ¡B ¡ • On ¡lamivudine ¡100mg ¡daily ¡since ¡3/2003 ¡ • ALT>150 ¡IU/L, ¡HBV ¡DNA ¡2.6 ¡x ¡10^7 ¡cp/ml ¡ • YMDD ¡muta;on ¡ ¡ • added ¡on ¡adefovir ¡10mg ¡daily ¡since ¡8/2005 ¡ • LFT ¡normalised ¡ • HBV ¡DNA ¡2.8 ¡x ¡10^2 ¡cp/ml ¡2008 ¡ • HBV ¡DNA ¡1.2 ¡x ¡10^2 ¡cp/ml ¡2010

• Mild ¡raised ¡ALP ¡in ¡2010 ¡ • ALP ¡140-­‑170 ¡IU/L ¡ • Bilirubin, ¡AST, ¡ALT ¡normal ¡ • Asymptoma;c ¡ • USG ¡abdomen ¡ • Normal ¡liver, ¡no ¡SOL. ¡ • Biliary ¡system ¡not ¡dilated ¡ ¡

• Musculoskeletal ¡chest ¡wall ¡pain ¡9/2011 ¡ • Non-­‑exer;onal ¡ ¡ • Dull, ¡persistent ¡ • Denied ¡OTC ¡medica;on ¡/ ¡herb ¡ • No ¡history ¡of ¡trauma ¡ • Further ¡raised ¡ALP ¡since ¡2011 ¡ • ALP ¡> ¡200 ¡IU/L ¡ • Bilirubin, ¡AST, ¡ALT ¡normal ¡ • ALP ¡heat ¡stability ¡test ¡– ¡bone ¡origin ¡ • Cr ¡111 ¡umol/L ¡ ¡(baseline ¡Cr ¡90-­‑100 ¡umol/L) ¡ • Ca ¡2.50 ¡mmol/L ¡ • PO4 ¡0.6 ¡mmol/L ¡ ¡ ¡(0.8–1.5 ¡mmol/L) ¡

• Symptom ¡gradually ¡worsen ¡in ¡late ¡2012 ¡ • Generalised ¡bone ¡pain, ¡especially ¡over ¡rib ¡cage ¡and ¡back ¡ • Proximal ¡muscle ¡weakness ¡with ¡waddling ¡gait ¡ • CBP ¡normal ¡ • ALP ¡>300 ¡IU/ml ¡ ¡Bilirubin ¡normal ¡ ¡ALT ¡22 ¡IU/L ¡ • Na/K ¡normal, ¡Cr ¡117 ¡umol/L ¡ • Ca ¡2.52 ¡mmol/L ¡ ¡ ¡ ¡PO4 ¡0.5 ¡mmol/L ¡ • Mg ¡1.02 ¡mmol/L ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡(0.70-­‑1.05 ¡mmol/L) ¡ • Urate ¡0.14 ¡mmol/L ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡(0.24-­‑0.49 ¡mmol/L) ¡ • Fas;ng ¡glucose ¡5.2 ¡mmol/L ¡ • CPK ¡136 ¡IU/L ¡ • pH ¡7.26 ¡ ¡HCO3 ¡21 ¡mmol/L ¡

• Skeletal ¡survey: ¡ • Deformed ¡chest ¡wall ¡on ¡both ¡sides ¡with ¡mul;ple ¡ (3 rd ¡to ¡7 th ) ¡deformed ¡ribs ¡due ¡to ¡previous ¡fracture. ¡ No ¡rib ¡erosion. ¡ • AP ¡both ¡femur, ¡pelvis, ¡both ¡humerus, ¡spine ¡and ¡ skull ¡showed ¡no ¡bone ¡erosion ¡or ¡sclerosis. ¡ • Bone ¡density ¡reduced ¡

• Bone ¡scan : ¡ – Diffuse ¡increase ¡in ¡bone ¡uptake ¡with ¡rela;ve ¡decrease ¡on ¡ renal ¡and ¡sof ¡;ssue ¡ ¡ – Mul;ple ¡focal ¡increase ¡uptakes ¡are ¡seen ¡in ¡the ¡anterior ¡rib ¡ ends ¡and ¡lateral ¡aspect ¡of ¡bilateral ¡ribs ¡ – Linear ¡increase ¡uptakes ¡over ¡right ¡proximal ¡;bia ¡and ¡ bilateral ¡distal ¡;bia. ¡Focal ¡increase ¡uptake ¡also ¡seen ¡in ¡the ¡ sternum ¡and ¡diffuse ¡increase ¡uptake ¡at ¡lumbar ¡vertebrae. ¡ ¡ Scin;graphic ¡findings ¡sugges;ve ¡of ¡metabolic ¡bone ¡ disease, ¡most ¡likely ¡osteomalacia ¡

• 25-­‑hydroxyvitamin ¡D ¡ ¡20.4 ¡ng/ml ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡(9-­‑52 ¡ng/ml) ¡ • 1,25-­‑dihydroxyvitamin ¡D ¡35 ¡pg/ml ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡(18-­‑72 ¡pg/ml) ¡ • PTH ¡5.7 ¡pmol/L ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡(1.6-­‑6.9 ¡pmol/L) ¡ • TFT ¡normal ¡ • Serum ¡and ¡urine ¡IEP ¡–ve ¡ • Serum ¡free ¡light ¡chain: ¡normal ¡K/L ¡ra;o ¡ • TmP/GFR ¡0.31 ¡mmol/L ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡(0.8-­‑1.35mmo/L) ¡ • Urine ¡test: ¡ • 24 ¡hr ¡calcium: ¡6.59 ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡(2.50-­‑7.50 ¡mmol/d) ¡ • 24 ¡hr ¡phosphate: ¡21.3 ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡(13.0-­‑42.0 ¡mmol/d) ¡ • Amino ¡acid: ¡+ve ¡of ¡most ¡of ¡AA ¡(17/25) ¡ • Protein ¡/ ¡Crea;;ne ¡ra;o ¡1.04 ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡(<0.20) ¡ • Glucose ¡-­‑ve ¡

• Hepa;;s ¡B ¡on ¡LAM ¡+ ¡ADV ¡ • Bone ¡pain ¡and ¡proximal ¡muscle ¡weakness ¡ • Elevated ¡ALP, ¡hypophostaemia, ¡hypouricaemia ¡ • Metabolic ¡acidosis ¡ • Impaired ¡phosphate ¡reabsorp;on ¡ • Excessive ¡protein ¡and ¡amino ¡acid ¡in ¡urine ¡ • Normal ¡PTH ¡and ¡Vit ¡D ¡ • Bone ¡scan ¡– ¡metabolic ¡bone ¡disease ¡ à ¡Adefovir ¡induced ¡Fanconi ¡syndrome ¡with ¡ hypophosphataemic ¡osteomalacia

• Normal ¡ALT ¡ • Achieved ¡e-­‑seroconversion ¡and ¡undetectable ¡HBV ¡ DNA ¡for ¡1 ¡year ¡ • No ¡evidence ¡of ¡cirrhosis ¡ • LAM ¡and ¡ADV ¡stopped ¡in ¡4/2013 ¡ • Phosphate ¡supplement ¡+ ¡calcitriol ¡0.5mcg ¡daily ¡

• 6/2013 ¡ • Improved ¡muscle ¡power ¡by ¡40% ¡ • Bone ¡pain ¡much ¡improved ¡ • Can ¡stand ¡from ¡squakng ¡posi;on ¡ • PO4 ¡1.6 ¡mmol/L ¡ • 11/2013 ¡ • No ¡muscle ¡weakness ¡ • Minimal ¡bone ¡pain ¡ ¡ • PO4 ¡0.9 ¡mmol/L ¡ ¡urate ¡0.22 ¡mmol/L ¡ • LFT ¡normal ¡ • HBV ¡DNA ¡undetectable ¡ ¡

Fanconi’s ¡syndrome • results ¡from ¡a ¡generalized ¡dysfunc;on ¡of ¡the ¡ proximal ¡renal ¡tubule ¡ ¡ • causing ¡impaired ¡reabsorp;on ¡of ¡amino ¡acids, ¡ glucose, ¡urate, ¡bicarbonate ¡and ¡phosphate ¡ ¡ • increased ¡excre;on ¡of ¡these ¡solutes ¡into ¡the ¡ urine ¡ • chronic ¡loss ¡of ¡phosphate ¡leads ¡to ¡phosphate ¡ deple;on ¡and ¡failure ¡to ¡mineralize ¡bone ¡ properly, ¡resul;ng ¡in ¡osteomalacia ¡ ¡

Clinical ¡feature • polyuria ¡ • dehydra;on ¡ ¡ • hypokalemia ¡ ¡ • hypophosphatemia ¡ • metabolic ¡acidosis ¡ ¡ • rickets ¡in ¡children ¡or ¡osteomalacia ¡in ¡adults ¡ • electrolyte ¡abnormali;es ¡and ¡osteomalacia ¡cause ¡ the ¡symptoms ¡of ¡muscle ¡weakness, ¡fa;gue, ¡bone ¡ pain, ¡and ¡pseudofractures.

Diagnosis • Excessive ¡loss ¡of ¡substances ¡in ¡the ¡urine ¡(eg, ¡ amino ¡acids, ¡glucose, ¡phosphate, ¡bicarbonate) ¡in ¡ the ¡absence ¡of ¡high ¡plasma ¡concentra;ons. ¡ • Low ¡phosphate, ¡urate ¡ • Metabolic ¡acidosis ¡ • Elevated ¡ALP ¡ • Normal ¡calcium ¡ • Normal ¡PTH ¡ • Normal ¡25(OH) ¡vitamin ¡D ¡and ¡1,25(OH) 2 ¡vitamin ¡D ¡

Diagnosis • Plain ¡radiograph ¡ • Pseudofractures ¡or ¡looser’s ¡zones ¡which ¡ comprise ¡of ¡narrow ¡radiolucent ¡bands ¡of ¡ unmineralized ¡osteoid ¡ ¡ • Coarse ¡trabecular ¡demineraliza;on ¡with ¡an ¡ amorphous ¡ground ¡glass ¡appearance ¡

Diagnosis • Bone ¡scan ¡ • Increase ¡uptake ¡in ¡the ¡axial ¡ skeleton, ¡long ¡bones, ¡and ¡the ¡ wrist ¡ • Beading ¡of ¡costochondral ¡ junc;ons ¡ • Focal ¡abnormali;es ¡ represen;ng ¡pseudofractures