2/18/16 Common Pediatric Infec0ons Carol A Glaser, DVM, MPVM, - PDF document

2/18/16 ¡ Common ¡Pediatric ¡Infec0ons ¡ Carol ¡A ¡Glaser, ¡DVM, ¡MPVM, ¡MD ¡ Division ¡of ¡Pediatric ¡Infec1ous ¡Diseases ¡ University ¡of ¡California, ¡San ¡Francisco ¡ & ¡ Pediatric ¡Infec1ous ¡Diseases ¡ Kaiser ¡Permanente ¡Oakland ¡ ¡ I ¡have ¡no ¡disclosures 1 ¡

2/18/16 ¡ Outline • Common ¡pediatric ¡infec5ons ¡that ¡are ¡frequently ¡Rxed ¡with ¡an5bio5cs ¡ with ¡emphasis ¡on ¡Pediatric ¡ASP ¡ • AOM ¡ • CAP ¡ • Pharyngi5s ¡ • Skin ¡and ¡soG ¡5ssue ¡ • Rash ¡illnesses ¡in ¡pediatrics ¡(and ¡some ¡adults) ¡ • Syllabus ¡ • an5bio5c ¡doses ¡ ¡in ¡appendix ¡ What ¡is ¡An0bio0c ¡Stewardship? • Goal ¡is ¡for ¡pa5ents ¡to ¡receive ¡appropriate ¡an5bio5c ¡therapy ¡ ¡ • right ¡drug ¡ • right ¡dose ¡ • right ¡dura5on ¡ • avoid ¡an5bio5cs ¡when ¡not ¡needed ¡ • Avoid ¡adverse ¡consequences, ¡improve ¡outcomes ¡ 2 ¡

2/18/16 ¡ In ¡California: ¡ ASP ¡Legisla0on • Senate ¡Bill ¡739 ¡– ¡By ¡January ¡1, ¡2008: ¡ • Hospitals ¡required ¡to ¡develop ¡process ¡for ¡monitoring ¡ judicious ¡use ¡of ¡an5bio5cs, ¡sharing ¡results ¡with ¡quality ¡ improvement ¡commiWee(s) ¡ • California ¡Senate ¡Bill ¡1311 ¡– ¡By ¡July ¡1, ¡2015: ¡ • An5microbial ¡stewardship ¡policy ¡in ¡accordance ¡with ¡ federal/professional ¡guidelines ¡ • Physician-­‑supervised ¡mul5disciplinary ¡commiWee ¡ • Physician ¡or ¡pharmacist ¡with ¡AS ¡knowledge/training ¡ • Report ¡to ¡quality ¡improvement ¡commiWees ¡ 5 “10 ¡days ¡isn’t ¡magic” • In ¡U.S. ¡, ¡we ¡treat ¡a ¡lot ¡of ¡pediatric ¡infec5ons ¡for ¡10 ¡days-­‑why? ¡ • 10 ¡day ¡dura5on ¡stems ¡from ¡ • 1940 ¡trails ¡PCN ¡for ¡preven5on ¡of ¡rheuma5c ¡fever ¡in ¡military ¡recruits ¡with ¡GAS ¡ pharyngi5s ¡ • Whereas ¡in ¡other ¡countries; ¡average ¡dura5on ¡defers ¡ • France-­‑for ¡8 ¡days ¡ • UK-­‑for ¡5 ¡days ¡ • Or ¡in ¡other ¡countries ¡un5l ¡symptoma5c ¡improvement ¡occurs ¡ • Also ¡more ¡judicious ¡about ¡an5bio5c ¡use ¡ • Comment ¡by ¡Michael ¡E ¡Pichichero, ¡Pediatric ¡News, ¡Jan ¡2016 ¡ 3 ¡

2/18/16 ¡ An0bio0cs ¡ ¡ • It ¡has ¡been ¡recognized ¡for ¡several ¡decades ¡that ¡~50% ¡of ¡an5microbials ¡that ¡ are ¡used ¡are ¡inappropriate ¡in ¡one ¡sense ¡or ¡another ¡ • Given ¡when ¡not ¡needed ¡ • ¡–25% ¡of ¡pa5ents ¡don’t ¡have ¡bacterial ¡infec5on ¡ • Con5nued ¡longer ¡than ¡needed ¡ • Given ¡at ¡wrong ¡dose ¡ • “Broad-­‑spectrum” ¡an5microbials ¡given ¡when ¡narrower ¡could ¡be ¡used ¡ • At ¡least ¡5% ¡of ¡hospitalized ¡pa5ents ¡experience ¡an ¡adverse ¡reac5on ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ • Dura5ons ¡– ¡not ¡well ¡studied! ¡‘10 ¡day’ ¡rule ¡ Consequences ¡of ¡an0bio0cs • Adverse ¡drug ¡reac5ons ¡and ¡toxicity ¡ • Clostridium ¡difficile ¡ infec5ons ¡(CDI) ¡ • 250,000 ¡illnesses ¡and ¡14,000 ¡deaths ¡in ¡US ¡ • 10,553 ¡healthcare ¡facility ¡onset-­‑CDI ¡in ¡CA ¡in ¡2013 ¡ • Selec5on ¡of ¡an5microbial-­‑resistant ¡pathogens ¡ • >2 ¡million ¡illnesses ¡and ¡23,000 ¡deaths ¡in ¡US ¡ • 260,000 ¡illnesses ¡and ¡nearly ¡3,000 ¡deaths ¡in ¡CA ¡ ¡ CDC Antibiotic Resistance Threats, 2013 8 4 ¡

2/18/16 ¡ Untreatable ¡infec0ons… ¡ “Our ¡data ¡suggest ¡that ¡the ¡advent ¡of ¡ untreatable ¡infec5ons ¡has ¡already ¡ arrived” ¡ ¡ Public ¡health ¡issue ¡ An5bio5cs ¡are ¡the ¡only ¡treatment ¡where ¡use ¡in ¡one ¡individual ¡ pa5ent ¡impacts ¡the ¡effec5veness ¡in ¡another ¡pa5ent ¡ ¡ ( true ¡of ¡vaccines ¡too ) ¡ How ¡long ¡do ¡an0bio0cs ¡impact ¡the ¡GI ¡flora? 7 ¡days ¡Clindamycin ¡Rx ¡ Stool ¡samples ¡collected ¡ • Before ¡an5bio5cs ¡(day ¡0) ¡ • Last ¡day ¡an5bio5cs ¡(day ¡7) ¡and ¡ • 21 ¡days, ¡3 ¡mon, ¡6 ¡mon, ¡9 ¡mon, ¡12 ¡mon, ¡ 18 ¡mon ¡and ¡24 ¡mon ¡aGer ¡Rx ¡ • Similar ¡samples ¡collected ¡non-­‑an5bio5c ¡ exposed ¡individual ¡ • Long ¡term ¡shiAs ¡in ¡composiBon ¡ of ¡Bacteroides ¡species ¡2 ¡years ¡ later! ¡ Jernberg ¡C, ¡Microbiology, ¡2010 ¡ ¡ 5 ¡

2/18/16 ¡ Pediatricians ¡have ¡something ¡ else ¡to ¡consider….. An0bio0cs ¡used ¡on ¡farms ¡to ¡ ¡ promote ¡growth… 6 ¡

2/18/16 ¡ ¡ Do ¡an0bio0cs ¡also ¡promote ¡“growth” ¡in ¡children ? Studies ¡showing ¡early ¡an2bio2c ¡ use…linked ¡to ¡obesity ¡ ¡ ¡ • Swedish ¡cohort ¡study ¡suggested ¡ “weight-­‑promo5ng ¡effect” ¡on ¡boys ¡ if ¡abx ¡exposure ¡at ¡< ¡6 ¡months ¡ • ¡ Saari, ¡Pediatrics, ¡April ¡2015 ¡ • CHOP ¡study ¡found ¡abx ¡exposure ¡< ¡5 ¡ months ¡with ¡broad ¡spec ¡abx-­‑-­‑ ¡ associated ¡with ¡obesity ¡ ¡ • Bailey, ¡JAMA ¡Pediatr ¡2014 ¡ “Less ¡is ¡More” GeGng ¡away ¡from ¡the ¡no1on ¡of ¡extending ¡an1bio1cs ¡beyond ¡clinical ¡ improvement ¡and ¡longer ¡than ¡needed ¡“just ¡to ¡be ¡sure” ¡ ¡ 7 ¡

2/18/16 ¡ Acute ¡O00s ¡Media (AOM) ¡ Case ¡ In ¡an ¡otherwise ¡healthy ¡child ¡with ¡acute ¡o00s ¡media, ¡observa0on ¡without ¡star0ng ¡ an0bio0cs ¡is ¡a ¡reasonable ¡op0on ¡for ¡which ¡of ¡the ¡following ¡pa0ents?: ¡(102.2) A. 3 ¡year-­‑old ¡with ¡temperature ¡of ¡102.4 ¡F ¡(39 ¡C), ¡experiencing ¡ear ¡severe ¡pain ¡and ¡ unilateral ¡TM ¡bulging ¡ B. 10 ¡month ¡old ¡with ¡temperature ¡101.3 ¡F ¡(38.5) ¡mild ¡discomfort ¡and ¡mild ¡ unilateral ¡TM ¡bulging. ¡ C. 10 ¡month ¡old ¡with ¡temperature ¡103.2 ¡F ¡(39.5) ¡ ¡and ¡mild ¡bulging ¡of ¡the ¡bilateral ¡ TMs ¡ D. None ¡of ¡the ¡above—they ¡should ¡all ¡be ¡started ¡on ¡an5bio5cs ¡ 8 ¡

2/18/16 ¡ Acute ¡O00s ¡Media ¡(AOM) • The ¡most ¡frequently ¡diagnosed ¡illness ¡in ¡the ¡US, ¡~5.2 ¡million ¡episodes/year ¡ • The ¡most ¡common ¡reason ¡for ¡an5bio5c ¡use ¡in ¡children ¡ • 90% ¡of ¡2 ¡year-­‑olds ¡have ¡had ¡at ¡least ¡1 ¡episode ¡ • Risk ¡factors: ¡ ¡ • Young ¡age, ¡exposure ¡to ¡other ¡young ¡children ¡(e.g. ¡day ¡care), ¡posi5ve ¡family ¡history, ¡ anatomic ¡factors, ¡immune ¡func5on, ¡(?pacifier ¡and ¡boWle ¡propping) ¡ • Recogni5on ¡that ¡over ¡diagnosis ¡of ¡AOM ¡common ¡ • Un5l ¡recently ¡-­‑-­‑most ¡children ¡with ¡AOM ¡Rxed ¡with ¡an5bio5cs ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡-­‑ ¡Marcy ¡M, ¡Management ¡of ¡OM, ¡2001 ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡-­‑ ¡Van ¡Zuijlen ¡DA, ¡Pediat ¡Infect ¡Dis ¡J, ¡2001 ¡ ¡ AOM-­‑Background • AOM ¡almost ¡occurs ¡in ¡context ¡of ¡URI, ¡typically ¡between ¡3 rd -­‑7 th ¡day ¡ 2 ¡“reasons” ¡for ¡Rx ¡ 1.) ¡+/-­‑ ¡symptoma5c ¡(conflic5ng ¡data ¡on ¡how ¡much ¡symptoma5c ¡relief ¡abx ¡provide ¡first ¡24 ¡hours ¡vs. ¡ analgesic ¡DO ¡relieve ¡pain ¡within ¡24 ¡hour) ¡ 2.) ¡ ComplicaBons: ¡ ¡ • Perfora5on, ¡ ¡mastoidi5s, ¡brain ¡abscess, ¡epidural ¡abscess, ¡sinus ¡venous ¡thrombosis ¡ • Treatment ¡ • An5bio5cs ¡half ¡the ¡risk ¡mastoidi5s ¡aGer ¡AOM ¡ ¡ • However ¡–NNT ¡: ¡4800 ¡pa5ents ¡to ¡prevent ¡1 ¡case ¡of ¡mastoidi5s* ¡ ¡ • Van ¡Zuijlen ¡DA, ¡Pediat ¡Infect ¡Dis ¡J, ¡2001 ¡ • Rovers ¡MM, ¡Pediatrics, ¡2007 ¡ • Ber5n ¡L, ¡Fundam ¡Clin ¡Pharmacol, ¡1996 ¡ 9 ¡