5/16/13 ¡ Case 1 • A 2 year old presents with Vomiting, Fever, and Kussmaul respirations. • Urine Analysis - positive for glucose. • Serum glucose : 160 mg/dl • What ’ s your • HCO3: 10 Toxicology ¡Look-‑a-‑Likes ¡ diagnosis?? • pH 7.5, pC0 2 22 Angela ¡C. ¡Anderson, ¡MD, ¡FAAP ¡ Salicylates Diagnostic Delima • 73 Consecutive ASA poisonings • 60% had neurologic or psychiatric work-ups • Delay in Diagnosis 6 - 72 hours Toxic: 150 mg/kg • Anderson: Ann Intern Med, 1976(85):745 1 ¡
5/16/13 ¡ Salicylate Preparations Salicylates Toxic Dose = 150 mg/kg • Pepto-Bismol extra • Willow strength Bark • 10 kg Toddler Bismuth Subsalicylate – 3 oz = toxic – 9 oz = lethal – 12 oz in bottle Oil of Wintergreen • One tsp ≅ ? • 21 ASA ≅ 7000mg = • Death • 1 Ounce ≅ ? • 21 Aspirin = • 7,000 mg ASA 2 ¡
5/16/13 ¡ Salicylates Salicylate Pathophysiology Mechanisms of Toxicity • Stimulates Medulla • Stimulation of Medulla • Increases Metabolism • Promotes Bleeding – Respiratory Alkalosis Salicylates-Mechanisms of Toxicity Anion Gap Metabolic Acidosis [Na + + K + ] - [HCO3 - + Cl - ]> 10 • Uncouple Oxidative Phosphorylation – Impaired O 2 use • M - Methanol • U - Uremia • D - DKA – Increased metabolism and lactic acid • P - Paraldehyde production • I - Iron • Increased heat production • L - Lactic Acidosis • [Glucose] Decreased or Increased • E - Ethylene Glycol • Metabolic Acidosis • S - Salicylates 3 ¡
5/16/13 ¡ Salicylates Salicylates Clinical Presentation Mechanisms of Toxicity • Temp • Decreased platelet aggregation • Decreased clotting factors • HR • Increased capillary permeability • RR Cerebral edema Pulmonary ¡edema ¡ – Kussmaul respirations – +/- Rales • Tinnitus Salicylates What ’ s your diagnosis??.. Clinical Presentation • Vomiting, Kussmaul respirations, urine dip • Vomiting (+) for glucose = ? • Fever, increased RR, rales = ? • Agitation / MS / Szs. • Agitated, hyperventilating, anxious =? • Hyperventilation • Fever, vomiting, mental status change =? • Diaphoresis 4 ¡
5/16/13 ¡ Activated Salicylate ¡IntoxicaGon ¡ Charcoal • Management ¡ • Prevent drug absorption • Best if w/in 1 hour of ingestion Salicylate Salicylate Management – Management Prevent Absorption Enhance Elimination • Whole Bowel Irrigation • Urine Alkalinization – GoLYTELY • Ionizes ¡ASA ¡ • 2L/hr adults • 500cc/hr children • Hemodialysis 5 ¡
5/16/13 ¡ * ¡ Salicylates Salicylate - Final Tips Management • Enhance Elimination • Weird respiratory symptoms? – Urine Alkalinization • Weird fever? • 2 amps (100mEq) NaHCO3 + • Weird? • D5W • [pH = 7.5] + [HCO 3 = 10] ? • Goal = pH >=7.5 Consider ¡Salicylates ¡! ¡ – CHECK IT!!! 6 ¡
5/16/13 ¡ Case On exam • Skin -Flushed • Pupils -Dilated • Neck -supple • An agitated, terrified, 4 • T 102.0 • Heart -RRR year old is rubbing • HR 150 • Lungs -CTA briskly at her arms and • RR 23 • Abd soft -NT • Extrem. -Warm & dry legs and is screaming • BP 100/60 • Neuro –Agitated and “ get them off of me! ” Hallucinating Any Thoughts?? • Skin -Flushed • Skin Flushed Thoughts?? • Pupils -Dilated • Pupils Dilated • Neck -supple • Neck supple • T 102.0 • T 102.0 • Heart -RRR • Heart RRR • HR 150 • HR 150 • Lungs -CTA • Lungs CTA • RR 23 • Abd soft -NT • RR 23 • Abd soft NT • Extrem. -Warm & dry • Extrem. Warm & dry • BP 100/60 • BP 100/60 • Neuro –Agitated and • Neuro Agitated but Hallucinating non-focal. DTR ’ s 2+. Toes downgoing. 7 ¡
5/16/13 ¡ Antihistamines / Anticholinergics Antihistamines / Anticholinergics • Diphenhydramine • Hydroxyzine • Cyclic Antidepressants • Antipsychotics Anti Nausea Cough and Cold Preps • Promethazine • Brompheniramine • Chlorpheniramine 8 ¡
5/16/13 ¡ Jimson Weed Anticholinergics Atropine, Scopolamine, Hyoscyamine • Can ’ t urine • Can ’ t defecate • Can ’ t lacrimate • Can ’ t salivate….. Atropine (Anticholinergic) Symptoms Anticholinergics Mad as a hatter • “ Can ’ t Drugs ” Red as a beet Dry as a bone Hot as a hare Blind as a bat 9 ¡
5/16/13 ¡ Antihistamines / Anticholinergics Ach Hot Salivation Antihistamine Dry Lacrimation Urination Tachy Diarrhea Bronchorrhea Muscarinic Wachy Bradycardia (Cholinergic) Miosis Ach Ach Antihistamine Antihistamine Dry Mouth Anxiety Urinary Retention Constipation Hallucinations Tachycardia Muscarinic CNS Seizures Dilated Pupils (Cholinergic) Lethargy/Coma +/-‑ ¡Temp ¡ 10 ¡
5/16/13 ¡ Anticholinergics / Antihistamines Dysrhythmias and Antidote? QRS prolongation • Physostigmine Ach Ach-ase Ach Ach-ase Physostigmine Antihistamine Antihistamine Salivation Lacrimation Urination Diarrhea Muscarinic Muscarinic Bronchorrhea (Cholinergic) (Cholinergic) Bradycardia Miosis 11 ¡
5/16/13 ¡ Physostigmine Ach Ach-ase Physostigmine – Contraindicated if Ach Antihistamine Ach wide QRS Muscarinic (Cholinergic) Take Home Message… Hot Dry Tachy Wachy… ??... Think Antihistamines 12 ¡
5/16/13 ¡ Case ¡2 ¡ Case ¡2 ¡ 8 ¡month ¡old ¡w/ ¡generalized ¡Seizure ¡ • 8 ¡month ¡old ¡ • T ¡38.9 ¡ • WBC: ¡20K ¡ • HR ¡180 ¡ • Na: ¡130 ¡ Seizure ¡ • RR ¡40 ¡ ¡ • SGff ¡neck ¡ • CPK:1681 ¡ U/l ¡ • BP ¡125/70 ¡ • Pupils ¡dilated ¡ ¡ from PiKHAL [ Phenethylamines i Have Known and Loved ] by Alexander Shulgin #109 MDMA; MDM; ADAM; ECSTASY; 3,4- METHYLENEDIOXY-N- METHYLAMPHETAMINE SYNTHESIS: (from MDA) A solution of 6.55 g of 3,4- methylenedioxyamphetamine (MDA) as the free base and 2.8 mL formic acid in 150 mL benzene was held at reflux under a Dean Stark trap until no further H2O was generated (about 20 h was sufficient, and 1.4 mL H2O was collected). Removal of the solvent gave an 8.8 g of an amber oil which was dissolved in 100 mL CH2Cl2, 13 ¡
5/16/13 ¡ CH 3 ¡ Pathophysiology “ Ecstasy ” ¡ The Serotonin System Why ¡take ¡it?? ¡ MDMA stimulates Serotonin • PosiGve ¡mood ¡state ¡ Release Serotonin Re-uptake • Euphoria ¡ Transporter MDMA • Closeness ¡to ¡others ¡ • “ Love ¡Drug ¡ “ ¡ Antidepressant Anxiolytic 14 ¡
5/16/13 ¡ Consequences ¡of ¡excess ¡ Serotonin Excess serotonin ¡receptor ¡sGmulaGon ¡ MDMA stimulates • Serotonin ¡Syndrome ¡ Serotonin Release – Mental ¡Status ¡Change ¡ MDMA – Autonomic ¡Instability ¡ – Neuromuscular ¡Change ¡ Consequences ¡of ¡Excess ¡Serotonin ¡ Consequences ¡of ¡Excess ¡Serotonin ¡ Mental ¡Status ¡Changes ¡ Autonomic ¡Changes ¡ • Tachypnea ¡ • Anxiety ¡ • MuGsm ¡ • Hypertension ¡ • Delirium ¡ • Coma ¡ • Tachycardia ¡ – Cardiac ¡Dysrhythmias ¡ • CombaGveness ¡ – Cardiac ¡Arrest ¡ ¡ • Diaphoresis ¡/ ¡Fever ¡ 15 ¡
5/16/13 ¡ What ¡it ¡the ¡highest ¡temperature ¡ Consequences ¡of ¡Excess ¡Serotonin ¡ reported ¡in ¡an ¡Ecstasy ¡Exposure? ¡ Neuromuscular ¡Changes ¡ • Muscle ¡rigidity ¡/ ¡Tremors ¡/ ¡ ¡ ¡ ¡DTR ’ s ¡/ • A) ¡106 ¡ ¡ Clonus ¡ ¡ • B) ¡108 ¡ ¡ – Rhabdomyolysis ¡ – DIC ¡ • C) ¡110 ¡ – Metabolic ¡Acidosis ¡ • D) ¡114 ¡ • Bruxism ¡ But ¡wait…there ’ s ¡more…. ¡ • Intracranial ¡hemorrhage ¡ • Seizures ¡ • Death ¡ 16 ¡
5/16/13 ¡ Dextromethorphan ¡ Brompheniramine ¡ Serotonergic Migraine or Pain medications? • Sumatriptan (Imitrex) • DHE • Codeine • Meperidine • Tramadol Illicit Drugs (Serotonergic) Herbal Remedies • Cocaine • St. John ’ s Wart and Ginseng – Inhibits serotonin re-uptake • Amphetamines • LSD • L-tryptophan ( “ smart drink ” ) – Serotonin precursor • Ecstasy 17 ¡
5/16/13 ¡ Some ¡Die,… ¡Some ¡Don ’ t ¡ ¡ How ¡much ¡is ¡ ? ¡ too ¡much?? ¡ • Historians ¡unpredictable ¡ • Toxicity ¡may ¡be ¡idiosyncraGc ¡! ¡ • ComposiGon ¡unpredictable ¡ • AsymptomaGc ¡survival ¡following ¡40 ¡ • ? ¡Ability ¡to ¡metabolize ¡MDMA? ¡ tablets ¡ • Death ¡reported ¡from ¡2 ¡tablets ¡ Ecstasy ¡ Serotonin ¡Syndrome ¡Treatment ¡ Laboratory ¡InvesGgaGon ¡ • DisconGnue ¡the ¡offending ¡drug ¡ • Urine ¡or ¡Serum ¡ • SupporGve ¡ – may ¡show ¡up ¡as ¡amphetamines ¡ • Benzodiazepines ¡ • EMIT ¡ • ? ¡Cyproheptadine ¡ • need ¡GC/mass ¡spec ¡to ¡differenGate ¡ 18 ¡
5/16/13 ¡ Consequences ¡of ¡excess ¡ Case ¡3 ¡ serotonin ¡receptor ¡sGmulaGon ¡ • A ¡6 ¡yr ¡old ¡presents ¡with ¡vomiGng ¡and ¡diarrhea ¡ • Serotonin ¡Syndrome ¡ – Mental ¡Status ¡Change ¡ – Autonomic ¡Instability ¡ – Neuromuscular ¡Change ¡ Hopkinson JM, Pearce PJ, Oliver JS. BMJ 1980 19 ¡
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