The Coagulation Conundrum: Perioperative Management and - PowerPoint PPT Presentation

The ¡Coagulation ¡Conundrum: ¡ Perioperative ¡Management ¡and ¡ Anticoagulation ¡Medications ¡ Connie ¡Lore)e, ¡PhD, ¡CRNA, ¡APRN ¡ Northeastern ¡University ¡ Boston, ¡MA ¡

Conundrum ¡ • Increased ¡awareness ¡of ¡DVT ¡ • Increased ¡prophylaxis ¡ • Increased ¡use ¡of ¡anDcoagulants ¡ • Increased ¡surgical ¡paDents ¡with ¡anDcoagulants ¡ • QuesDons ¡ • Suspend ¡anDthromboDc ¡therapy? ¡ • Bridging ¡anDcoagulaDon ¡therapy? ¡ • ReiniDaDng ¡of ¡thromboDc ¡therapy? ¡

Decisions? ¡ • Low-­‑risk ¡procedure ¡(bleeding) ¡– ¡High-­‑risk ¡paDent ¡ (thromboembolic ¡event) ¡ • High-­‑risk ¡procedure ¡– ¡Low-­‑risk ¡paDent ¡ • High-­‑risk ¡procedure ¡-­‑ ¡Moderate-­‑to-­‑high ¡risk ¡thromboembolic ¡ event ¡ • ElecDve ¡v. ¡Emergency ¡ • CommunicaDon! ¡ • Primary ¡provider ¡prescriber ¡and ¡proceduralist ¡

Assessment ¡of ¡Thrombotic ¡Risk ¡ • Atrial ¡FibrillaDon ¡ CHADS 2 ¡Score ¡or ¡Assessment ¡ Risk ¡of ¡Stroke ¡ Stroke ¡rate ¡per ¡100 ¡ pa8ent-­‑yr. ¡ Score ¡of ¡ ¡0, ¡1, ¡or ¡2 ¡ Low ¡ 1.9 ¡– ¡4.0 ¡ Score ¡ ¡3 ¡or ¡4 ¡ Moderate ¡ 5.9 ¡– ¡8.5 ¡ Score ¡ ¡5 ¡or ¡6 ¡ High ¡ 12.5 ¡– ¡18.2 ¡ Stroke ¡or ¡TIA ¡in ¡previous ¡4 ¡ months ¡ Severe ¡valvular ¡heart ¡disease ¡

Assessment ¡of ¡Thrombotic ¡Risk ¡ • Mechanical ¡Heart ¡Valve ¡ • Low ¡annual ¡risk ¡ • Bileaflet ¡aorDc-­‑valve ¡prosthesis ¡without ¡atrial ¡fibrillaDon, ¡prior ¡stroke ¡ or ¡thromboembolic ¡event, ¡or ¡known ¡intracardiac ¡thrombus ¡ • Moderate ¡annual ¡risk ¡ • Bileaflet ¡aorDc-­‑valve ¡prosthesis ¡and ¡atrial ¡fibrillaDon ¡ • High ¡annual ¡risk ¡ • Any ¡mitral-­‑valve ¡prosthesis,any ¡caged-­‑ball ¡or ¡DlDng-­‑disk ¡aorDc-­‑valve ¡ prosthesis, ¡mulDple ¡mechanical ¡heart ¡valves, ¡or ¡stroke, ¡TIA, ¡or ¡ cardioembolic ¡event ¡

Assessment ¡of ¡Thrombotic ¡Risk ¡ • Venous ¡Thromboembolism ¡ • Low ¡annual ¡risk ¡ • Venous ¡thromboembolism ¡>12 ¡mo ¡previously ¡andno ¡other ¡risk ¡ factor ¡(e.g., ¡provoked ¡and ¡transient) ¡ • Moderate ¡annual ¡risk ¡ • Venous ¡thromboembolism ¡within ¡previous ¡3–12 ¡months, ¡non-­‑ severe ¡thrombophilia†, ¡or ¡recurrent ¡venous ¡thromboembolism ¡ • High ¡annual ¡risk ¡ • Venous ¡thromboembolism ¡within ¡previous ¡3 ¡months, ¡severe ¡ thrombophilia,‡ ¡unprovoked ¡venous ¡thromboembolism, ¡or ¡acDve ¡ cancer ¡(cancer ¡diagnosed ¡≤6 ¡months ¡or ¡paDent ¡undergoing ¡ cancer ¡therapy) ¡

Assessment ¡of ¡Thrombotic ¡Risk ¡ • Cancer ¡ • Cancer ¡specific ¡prothromboDc ¡acDvity ¡ • Hormonal ¡therapy ¡ • Angiogenesis ¡inhibitors ¡ • Radiotherapy ¡ • Indwelling ¡ventral ¡venous ¡catheters ¡ • Increased ¡risk ¡of ¡bleeding ¡ • Thromboembolic ¡prophylaxis ¡ • Chemotherapy-­‑related ¡hepaDc ¡and ¡renal ¡dysfuncDon ¡and ¡ thrombocytopenia ¡ • Tumor ¡friability ¡ ¡

Assessment ¡of ¡Thrombotic ¡Risk ¡ • Coronary ¡Stents ¡ • Dual ¡anDplatelet ¡therapy ¡ • DisconDnuaDon ¡– ¡Stent ¡thrombosis ¡= ¡MI ¡= ¡mortality ¡50% ¡ • Bare-­‑metal ¡stent ¡ • Highest ¡within ¡6 ¡weeks ¡afer ¡placement ¡ • AnDplatelet ¡therapy ¡– ¡1 ¡month ¡ • Drug-­‑eluDng ¡stents ¡ • Highest ¡within ¡3 ¡to ¡6 ¡months ¡afer ¡placement ¡ • AnDplatelet ¡therapy ¡– ¡1 ¡year ¡ • Acute ¡coronary ¡syndrome ¡ • Dual ¡anDplatelet ¡therapy ¡ ¡ • Up ¡to ¡12 ¡months ¡bare-­‑metal ¡stents ¡ • At ¡least ¡12 ¡months ¡drug-­‑eluDng ¡stents ¡

Assessment ¡of ¡Periprocedural ¡ Bleeding ¡Risk ¡ • Type ¡of ¡procedure ¡ • AddiDonal ¡risk ¡factors ¡ • Residual ¡effects ¡of ¡anDthromboDc ¡agents ¡ • Cancer ¡and ¡chemotherapy ¡ • History ¡of ¡bleeding ¡ • ReiniDaDng ¡anDthromboDc ¡therapy ¡within ¡24 ¡hours ¡of ¡procedure ¡

Procedure ¡ Low ¡risk ¡bleeding ¡ High ¡risk ¡bleeding ¡ < ¡1.5% ¡chance ¡ > ¡1.5% ¡chance ¡or ¡vulnerable ¡area ¡ Anesthesia ¡ Endotracheal ¡intubaDon ¡ Spinal ¡or ¡Epidural ¡ ¡ Cardiac ¡Surgery ¡ None ¡ All ¡ Cardiology ¡ DiagnosDc ¡Coronary ¡ Pacemaker ¡or ¡ICD ¡-­‑ ¡Coronary ¡ Angiography ¡ intervenDon ¡-­‑ ¡EP ¡study ¡or ¡AblaDon ¡ Dental ¡ Tooth ¡extracDon ¡or ¡ ReconstrucDve ¡procedures ¡ EndodonDcs ¡ Dermatology ¡ Miner ¡skin ¡procedures ¡ Major ¡(wide ¡excision) ¡ GI ¡ EGD ¡-­‑ ¡ Large ¡polypectomy ¡-­‑ ¡Endoscopic ¡ cholangiopancreatography ¡ mucosal ¡and ¡submucosal ¡dissecDon ¡-­‑ ¡ without ¡sphincterotomy ¡– ¡ Biliary ¡or ¡pancreaDc ¡sphincterotomy ¡-­‑ ¡ cold ¡snare ¡polyps ¡ Percutaneous ¡endoscopic ¡gastrostomy ¡ -­‑ ¡Endoscopic ¡ultrasound ¡with ¡fine-­‑ needle ¡aspiraDon ¡or ¡needle ¡biopsy ¡-­‑ ¡ CoagulaDon ¡or ¡ablaDon ¡of ¡tumors, ¡ vascular ¡lesions ¡-­‑ ¡Percutaneous ¡liver ¡ biopsy ¡-­‑ ¡Variceal ¡band ¡ligaDon3 ¡ (controversial) ¡

Procedure ¡ Low ¡risk ¡bleeding ¡ High ¡risk ¡bleeding ¡ < ¡1.5% ¡chance ¡ > ¡1.5% ¡chance ¡or ¡vulnerable ¡area ¡ ¡ General ¡ Suture ¡of ¡superficial ¡wound ¡ Major ¡Dssue ¡injury ¡ Surgery ¡ Vascular ¡organs ¡(spleen, ¡liver, ¡ kidney) ¡– ¡Bowel ¡resecDon ¡– ¡ laparoscopy ¡ Gynecological ¡ DiagnosDc ¡colposcopy, ¡ Laparoscopic ¡surgery ¡-­‑ ¡Bilateral ¡ surgery ¡ hysteroscopy ¡-­‑ ¡DilaDon ¡and ¡ tubal ¡ligaDon ¡-­‑ ¡Hysterectomy ¡ cure)age, ¡endometrial ¡biopsy ¡-­‑ ¡ InserDon ¡of ¡IUD ¡ IntervenDonal ¡ Simple ¡catheter ¡exchange ¡in ¡well-­‑ Percutaneous ¡transhepaDc ¡ Radiology ¡ formed, ¡nonvascular ¡tracts ¡(e.g., ¡ cholangiography ¡or ¡ gastrostomy, ¡nephrostomy) ¡ Nephrostomy ¡-­‑ ¡Percutaneous ¡ Thoracentesis ¡– ¡Paracentesis ¡-­‑ ¡ drainage ¡of ¡liver ¡abscess ¡or ¡ AspiraDon ¡of ¡abdominal ¡or ¡pelvic ¡ gallbladder ¡-­‑ ¡Chest ¡tube ¡ abscesses, ¡placement ¡of ¡-­‑ ¡small-­‑ placement ¡ caliber ¡drains ¡-­‑ ¡Peripheral ¡catheter ¡ Aggressive ¡manipulaDon ¡of ¡drains ¡ placement, ¡non-­‑tunneled ¡catheter ¡ or ¡dilaDon ¡of ¡tracts ¡-­‑ ¡Biopsy ¡of ¡ – ¡IVC ¡filter ¡placement ¡-­‑ ¡Temporary ¡ organs ¡-­‑ ¡Hickman ¡and ¡tunneled ¡ dialysis ¡catheter ¡placement ¡ dialysis ¡catheter ¡placement ¡

Procedures ¡ Low ¡risk ¡bleeding ¡ High ¡risk ¡bleeding ¡ < ¡1.5% ¡chance ¡ > ¡1.5% ¡chance ¡or ¡vulnerable ¡ ¡ area ¡ Intravascular ¡ Venous ¡access ¡ Arterial ¡puncture ¡ procedures ¡ Transvenous ¡ablaDon ¡ Neurology ¡ None ¡ Lumbar ¡puncture ¡-­‑ ¡Myelography ¡ Needle ¡electromyography ¡ (controversial) ¡ Neurosurgery ¡ None ¡ Intracranial, ¡spinal ¡surgery ¡ Ophthalmology ¡ Cataract ¡surgery ¡ Periorbital ¡surgery ¡ Intraocular ¡injecDons ¡ VitreoreDnal ¡surgery ¡ (Avoid ¡retrobulbar ¡anesthesia ¡ -­‑ ¡controversial) ¡ Orthopedic ¡surgery ¡ Arthrocentesis ¡ Joint ¡replacement ¡– ¡Arthroscopy ¡ Otolaryngologic ¡ DiagnosDc ¡fiberopDc ¡ Any ¡sinus ¡surgery ¡-­‑ ¡Biopsy ¡or ¡ surgery ¡ laryngoscopy ¡or ¡ removal ¡of ¡nasal ¡polyps ¡ nasopharyngoscopy, ¡sinus ¡ Thyroidectomy ¡-­‑ ¡ParoDdectomy ¡ endoscopy ¡-­‑ ¡Fine-­‑needle ¡ Septoplasty ¡-­‑ ¡Turbinate ¡cautery ¡ aspiraDon ¡-­‑ ¡Vocal ¡cord ¡ injecDon ¡