STAR--Stroke Treatment Alliance of Rochester Curtis Benesch, - PowerPoint PPT Presentation

STAR-­‑-­‑Stroke ¡Treatment ¡ ¡ Alliance ¡of ¡Rochester ¡ Curtis Benesch, M.D., M.P.H. Medical Director, URMC Comprehensive Stroke Center March 30, 2017

• Background of the STAR Consortium • What we learned from STAR • Future directions: STAR-NY

Stroke ¡in ¡Greater ¡Rochester ¡Area • Nearly 3000 admissions to Rochester hospitals each year • Four hospitals: Strong Memorial, Rochester General Hospital, Highland Hospital, Unity Hospital • All 4 hospitals are “designated Primary Stroke Centers” by the New York State Department of Health • As of 2014, Strong Memorial Hospital became a designated Comprehensive Stroke Center (Joint Commission)

Stroke Costs - Rochester • $149 million for direct costs • $79 million for indirect costs from lost productivity Annual ¡es7mates ¡(2013) ¡from ¡NY-­‑SPARCS ¡ ¡(NY ¡Statewide ¡Planning ¡and ¡Research ¡ Coopera7ve ¡System) ¡

City-­‑wide ¡Stroke ¡Consor7um • Began meeting in 2007 to develop a city-wide program • Vascular neurologists/neurosurgeons/stroke coordinators from all 4 hospitals • Modeled after successful program in Neurosurgery “To ¡improve ¡the ¡care ¡of ¡pa7ents ¡ with ¡stroke ¡in ¡the ¡ ¡ Rochester ¡community” ¡

Grant Funding 2011-2015 : Greater Rochester Health Foundation • Specific Goals: – Increase rate of acute stroke treatment from 10% to 15% of patients – Increase adherence rates to secondary prevention measures by 15% (absolute) To ¡improve ¡the ¡delivery ¡of ¡7mely, ¡ comprehensive, ¡and ¡standardized ¡care ¡in ¡ pa7ents ¡with ¡stroke ¡

STAR Processes • Abstraction of data from all patients discharged from 4 hospitals with cerebrovascular diagnosis • Identified by GWTG entry • Additional health information combined with GWTG • Data sharing, comparison of best practices, and open discussion occurring every 3 months during grant period • Each site had opportunity to review data prior to Quarterly Meetings

STAR—Initial Steps • Gather baseline data (6 months) • Review each site’s acute stroke treatment process • Disseminate site protocols and order sets across all 4 sites • Review longitudinal follow-up procedures at each site • Begin Quality Improvement analyses (GRHF-funded QI consultant)

STAR—Data Collection • Abstraction of all patients discharged from all 4 hospitals with cerebrovascular diagnosis (AIS, TIA, ICH, SAH) • Identified by GWTG entry, pooled using SuperUser agreement • Additional clinical information abstracted (two study abstractors, on site and EMR) • Each patient assigned unique STAR ID • Out-patient follow-up care appointments reviewed

Total Enrollment (4 years): N = 8,743 patients 10 ¡ Total Episodes of Care - Citywide 80 70 60 50 Percent 40 30 20 10 0 Baseline Q1 Q2 Q3 Q4 Q5 Q6 Q7 Q8 Q9 Q10 Q11 Q12 Q13 Stroke Type AIS TIA SAH ICH

Demographics: Age - By Site AIS ONLY 11 ¡ 85 80 Median Age 75 70 65 Baseline Q1 Q2 Q3 Q4 Q5 Q6 Q7 Q8 Q9 Q10 Q11 Q12 Q13 Site Hospital 4 Hospital 1 Hospital 2 Hospital 3

Admission ¡NIHSS ¡Distribution: ¡ ¡AIS ¡-­‑ ¡Citywide 12 ¡ 100 90 80 70 60 Percent 50 40 30 20 10 0 Baseline Q1 Q2 Q3 Q4 Q5 Q6 Q7 Q8 Q9 Q10 Q11 Q12 Q13 NIHSS: 0 1-­‑5 6-­‑10 11-­‑15 16-­‑20 >20 Excludes: ¡ ¡TIA, ¡SAH, ¡ICH, ¡and ¡Other ¡Patients ¡/ ¡In-­‑Patient ¡Strokes ¡/ ¡IV ¡tPA ¡Received ¡at ¡Outside ¡Hospital

Admission NIHSS Distribution: AIS - By Site 13 ¡ 100 90 80 70 60 Percent 50 40 30 20 10 0 Hospital 1 Hospital 1 Hospital 2 Hospital 2 Hospital 3 Hospital 3 Hospital 4 Hospital 4 HH-B HH-Q12 RGH-B RGH-Q12 SMH-B SMH-Q12 UH-B UH-Q12 B Q12 B Q12 B Q12 B Q12 NIHSS: 0 1-5 6-10 11-15 16-20 >20 Excludes: TIA, SAH, ICH, and Other Patients / In-Patient Strokes / IV tPA Received at Outside Hospital

Onset ¡to ¡Arrival: ¡ ¡AIS ¡& ¡TIA ¡-­‑ ¡Citywide 14 ¡ 100 90 80 70 60 Percent 50 40 30 20 10 0 Baseline Q1 Q2 Q3 Q4 Q5 Q6 Q7 Q8 Q9 Q10 Q11 Q12 Q13 Arrival: 0 ¡-­‑ ¡3 ¡Hours 3 ¡-­‑ ¡4.5 ¡Hours 4.5 ¡-­‑ ¡6 ¡Hours 6 ¡-­‑ ¡8 ¡Hours 8 ¡-­‑ ¡12 ¡Hours 12+ ¡Hours Unknown Excludes: ¡ ¡Missing ¡Arrival ¡Date-­‑Time ¡and-­‑or ¡Last ¡Well ¡Known ¡Date-­‑Time ¡/ ¡SAH, ¡ICH, ¡and ¡Other ¡Patients ¡/ ¡In-­‑Patient ¡Strokes

Time to Arrival ≤ 4.5 Hours: AIS / TIA - By Site 15 ¡ 60 50 42.6 39.3 39.1 40 36.5 34.4 32.7 32.6 Percent 30.6 30.0 29.1 30 20.8 19.3 20 10 0 HH RGH SMH UH Hospital 1 Hospital 2 Hospital 3 Hospital 4 Site Period Baseline Q12 Q13 Excludes: Missing Arrival/Last Well Known Date/Time / SAH, ICH, and Other Patients / In-Patient Strokes

IV ¡tPA ¡Eligible ¡Distribu1on ¡-­‑ ¡Citywide ¡ Period ¡ Baseline ¡ 18.7 ¡ 7.1 ¡ 31.3 ¡ 8.8 ¡ 34.1 ¡ 16 ¡ Q1 ¡ 23.4 ¡ 8.6 ¡ 35.2 ¡ 4.7 ¡ 28.1 ¡ Q2 ¡ 24.8 ¡ 8.3 ¡ 22.3 ¡ 6.6 ¡ 38.0 ¡ 24.8 ¡ 11.9 ¡ 28.4 ¡ 4.6 ¡ 30.3 ¡ Q3 ¡ Q4 ¡ 24.0 ¡ 6.0 ¡ 30.0 ¡ 10.0 ¡ 30.0 ¡ Q5 ¡ 12.6 ¡ 22.3 ¡ 34.0 ¡ 3.9 ¡ 27.2 ¡ Q6 ¡ 17.4 ¡ 10.9 ¡ 29.7 ¡ 4.3 ¡ 37.7 ¡ Q7 ¡ 9.4 ¡ 17.2 ¡ 32.0 ¡ 5.5 ¡ 35.9 ¡ 12.3 ¡ 19.7 ¡ 27.0 ¡ 5.7 ¡ 35.2 ¡ Q8 ¡ 0 ¡ 10 ¡ 20 ¡ 30 ¡ 40 ¡ 50 ¡ 60 ¡ 70 ¡ 80 ¡ 90 ¡ 100 ¡ Percent ¡ Contraindica7ons: ¡ Absolute ¡& ¡Rela7ve ¡ Absolute ¡Only ¡ Rela7ve ¡Only ¡ No ¡Contraindica7ons ¡ IVtPA ¡Given ¡ Excludes: ¡ ¡SAH, ¡ICH, ¡and ¡Other ¡Pa7ents ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡NIHSS=0 ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡In-­‑Pa7ent ¡Strokes ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡Symptoms ¡to ¡Door ¡> ¡4 ¡Hours ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡IV ¡tPA ¡Received ¡at ¡Outside ¡Hospital ¡

IV ¡tPA ¡eligible ¡distribu7on ¡– ¡Citywide ¡ ¡ 17 ¡

Citywide ¡– ¡Rela7ve ¡Contraindica7ons ¡ Relative ¡Contraindications ¡-­‑ ¡Citywide 18 ¡ 0-­‑3 ¡Hour ¡Window 3-­‑4.5 ¡Hour ¡Window MI ¡in ¡Previous ¡3 ¡Months NIHSS ¡> ¡22 Stroke ¡Severity ¡Too ¡Mild Rapid ¡Improvement Pregnancy Severe ¡Comorbidity Left ¡Heart ¡Thrombus Increased ¡Risk ¡of ¡Bleeding Glucose ¡< ¡50 ¡or ¡> ¡400 Advanced ¡Age Seizure ¡at ¡Onset 0 5 10 15 20 25 0 5 10 15 20 25 Quarter: Baseline Q12 Q13 Excludes: ¡ ¡SAH, ¡ICH, ¡and ¡Other ¡Patients ¡/ ¡In-­‑Patient ¡Strokes ¡/ ¡IV ¡tPA ¡Received ¡at ¡Outside Hospital ¡/ ¡NIHSS=0 ¡/ ¡Symptoms ¡to ¡Door ¡> ¡4 ¡Hours

AIM ¡1: ¡ ¡Acute ¡Intervention ¡Rate, ¡IV ¡tPA ¡& ¡IA ¡-­‑ ¡Citywide 19 ¡ 15.3 13.1 13.9 14.5 14.7 15 14.3 13.7 12.5 12.1 11.3 11.2 10.8 10.2 10.7 10 9.0 Percent 5 0 Baseline Intervention ¡to ¡Date Q1 Q2 Q3 Q4 Q5 Q6 Q7 Q8 Q9 Q10 Q11 Q12 Q13 Excludes: ¡ ¡SAH, ¡ICH, ¡and ¡Other ¡Patients ¡/ ¡In-­‑Patient ¡Strokes ¡/ ¡IV ¡tPA ¡Received ¡at ¡Outside Hospital ¡/ ¡NIHSS=0

Door to IVtPA Time - By Site 20 ¡ 120 110 100 90 80 Median Minutes 70 60 50 40 30 20 10 0 Baseline Q1 Q2 Q3 Q4 Q5 Q6 Q7 Q8 Q9 Q10 Q11 Q12 Q13 Hospital 1 Site Hospital 2 Hospital 3 Hospital 4 Site: SMH UH RGH HH Excludes: Missing Arrival/IVtPA Date/Time / SAH, ICH, and Other Patients / In-Patient Strokes / IV tPA Received at Outside Hospital

Percentage having a follow-up visit w/in 105 days – Citywide 21 ¡ Time ¡to ¡First ¡Follow-­‑Up ¡Visit ¡-­‑ ¡Citywide 100 80 Percent ¡of ¡FU 60 40 Baseline Q1 Q2 Q3 Q4 Q5 Q6 Q7 Q8 Q9 Q10 Q11 Q12 Q13 Stroke ¡Type AIS TIA SAH ICH

Median Time to 1 st follow-up visit – Citywide 22 ¡ Time to First Follow-Up Visit - Citywide 50 40 Median Days to 1st FU 30 20 10 Baseline Q1 Q2 Q3 Q4 Q5 Q6 Q7 Q8 Q9 Q10 Q11 Q12 Q13 Stroke Type AIS TIA SAH ICH

Medication Persistence/Compliance – Citywide AIS 23 ¡ Medication Persistence: AIS - Citywide 100 90 80 Percent 70 60 50 40 Baseline Q1 Q2 Q3 Q4 Q5 Q6 Q7 Q8 Q9 Q10 Q11 Q12 Q13 Medication AP or AC Anti-HTN Anti-Lipid Anti-Diabetic Percent=# patients on medication from discharge to fu / total # patients on medication at discharge

STAR – Outcomes 4 years later … • About 35% of the 2800 episodes of stroke care/year arrive to the hospital within 4.5 hours of onset of symptoms • Increased community-wide acute intervention rates for ischemic stroke (65% of all strokes) patients to ~13-14% • Identified that 53% of ischemic stroke patients and 30% of hemorrhagic stroke patients are discharged home after their acute episode in our community • Demonstrated 30% improvement of patients following up with a neurologist or neurosurgeon after their stroke