NO DISCLOSURES 1 2/15/15 CASE PRESENTATION A 45 year - PDF document

2/15/15 ¡ Case ¡Studies ¡in ¡Infec3ous ¡ Diseases ¡ Richard ¡A. ¡Jacobs, ¡M.D., ¡PhD. ¡ NO ¡DISCLOSURES ¡ 1 ¡

2/15/15 ¡ CASE ¡PRESENTATION ¡ • A ¡45 ¡year ¡old ¡man ¡awoke ¡the ¡day ¡prior ¡to ¡ presenta3on ¡with ¡a ¡sore ¡throat. ¡ ¡Throughout ¡the ¡ day ¡the ¡sore ¡throat ¡worsened, ¡and ¡he ¡had ¡ difficulty ¡ea3ng ¡dinner ¡because ¡of ¡pain. ¡ ¡The ¡next ¡ morning ¡he ¡awoke ¡with ¡an ¡even ¡worse ¡sore ¡throat ¡ and ¡an ¡elevated ¡temperature ¡of ¡103.5˚ ¡F. ¡ ¡In ¡the ¡ office ¡he ¡complained ¡of ¡a ¡severe ¡sore ¡throat, ¡his ¡ temperature ¡was ¡98˚ ¡F ¡and ¡his ¡pharynx ¡had ¡mild ¡ erythema ¡without ¡exudate. ¡ What ¡would ¡you ¡do ¡at ¡this ¡point? ¡ 20% 20% 20% 20% 20% 1. Rapid ¡strep ¡test ¡ 2. An3bio3cs ¡without ¡ tes3ng ¡ 3. Observe ¡without ¡ an3bio3cs ¡(send ¡home) ¡ 4. Send ¡to ¡ENT ¡ 5. Order ¡head/neck ¡CT ¡ 1 2 3 4 5 2 ¡

2/15/15 ¡ SORE ¡THROAT ¡DIAGNOSIS ¡NOT ¡TO ¡ MISS ¡ • Epiglo]3s ¡ • Uvuli3s ¡ • Para ¡and ¡retropharyngeal ¡abscess ¡ • Angioedema/anaphylaxis ¡ • Diphtheria ¡ • Foreign ¡Body ¡ • HIV ¡ 3 ¡

2/15/15 ¡ When ¡To ¡Suspect ¡Epiglo]3s ¡ • “Worst ¡sore ¡throat ¡of ¡my ¡life” ¡ ¡ – With ¡minimal ¡findings ¡on ¡exam ¡ – Hoarse/muffled ¡voice ¡ – Severe ¡odynophagia ¡ Adult ¡Epiglo]3s ¡ • Increasing ¡incidence ¡in ¡adults ¡(decreasing ¡in ¡children ¡ due ¡to ¡Hib ¡vaccina3on) ¡ • Adults ¡-­‑-­‑more ¡indolent ¡(days ¡v ¡hours) ¡and ¡less ¡toxic ¡ appearing ¡ • Dx ¡made ¡by ¡direct ¡visualiza3on ¡ – fiberop3c ¡laryngoscopy ¡less ¡likely ¡to ¡provoke ¡spasm ¡than ¡ mirror ¡exam ¡ – Lateral ¡neck ¡films ¡less ¡sensi3ve ¡than ¡laryngoscopy, ¡but ¡s3ll ¡ good ¡in ¡adults ¡– ¡77% ¡-­‑ ¡88% ¡sensi3ve ¡(“thumb ¡sign”) ¡ 4 ¡

2/15/15 ¡ Adult ¡Epiglo]3s ¡ • Bacteriology ¡ – H. ¡influenzae/parainfluenzae; ¡S. ¡pneumoniae; ¡Gp ¡ A ¡strep; ¡S. ¡aureus ¡(MSSA ¡& ¡MRSA) ¡ • Therapy ¡ – An3bio3cs ¡– ¡3 rd ¡genera3on ¡cephalosporin ¡+/-­‑ ¡ vancomycin ¡(severe ¡sepsis ¡or ¡require ¡intuba3on) ¡ – Airway ¡maintenance—not ¡standard ¡as ¡it ¡is ¡in ¡ children ¡ – Steroids—Controversial—generally ¡not ¡given ¡as ¡no ¡ clear ¡benefit ¡demonstrated ¡ Case ¡Presenta3on ¡ • 20 ¡year ¡old ¡previously ¡healthy ¡male ¡ • Day ¡1 ¡ • Onset ¡of ¡sore ¡throat ¡with ¡fever ¡ • Day ¡2 ¡ – Evaluated ¡in ¡office—exuda3ve ¡pharyngi3s ¡with ¡ tender ¡anterior ¡cervical ¡adenopathy, ¡h/o ¡fever ¡and ¡ no ¡cough ¡(4/4 ¡of ¡Centor ¡Criteria) ¡ – Azithromycin ¡started ¡(within ¡24 ¡hours ¡of ¡onset ¡of ¡ symptoms) ¡ 5 ¡

2/15/15 ¡ Diagnosis ¡of ¡Gp ¡A ¡Streptococcal ¡ Pharyngi3s ¡ • IDSA ¡(Infec3ous ¡Disease ¡Society ¡of ¡America) ¡ – Rapid ¡strep ¡test ¡ • ACP ¡(American ¡College ¡of ¡Physicians) ¡and ¡the ¡AAFP ¡ (American ¡Academy ¡of ¡Family ¡Prac3ce) ¡ – Modified ¡Centor ¡Criteria ¡ Modified ¡Centor ¡Criteria ¡ Score ¡3 ¡or ¡4 ¡—> ¡Rx ¡empirically ¡ 6 ¡

2/15/15 ¡ Case ¡Presenta3on ¡ • 20 ¡year ¡old ¡previously ¡healthy ¡male ¡ • Day ¡1 ¡ – Onset ¡of ¡sore ¡throat ¡with ¡fever ¡ • Day ¡2 ¡ – Evaluated ¡in ¡office—exuda3ve ¡pharyngi3s ¡with ¡ tender ¡anterior ¡cervical ¡adenopathy, ¡h/o ¡fever ¡and ¡ no ¡cough ¡(4/4 ¡of ¡Centor ¡Criteria) ¡ – Azithromycin ¡started ¡(within ¡24 ¡hours ¡of ¡onset ¡of ¡ symptoms) ¡ Case ¡Presenta3on ¡ • Day ¡3 ¡ – PC—not ¡beqer—s3ll ¡with ¡sore ¡throat ¡and ¡fever ¡ – Plan—con3nue ¡azithromycin ¡ • Day ¡5 ¡ – Phone ¡Call—not ¡beqer ¡ • Diffuse ¡myalgias, ¡difficulty ¡swallowing, ¡pain ¡on ¡ (R) ¡side ¡of ¡neck ¡ – Plan-­‑-­‑to ¡finish ¡Azithromycin; ¡encourage ¡fluids; ¡ ibuprofen ¡for ¡symptom ¡relief; ¡call ¡if ¡not ¡beqer ¡ 7 ¡

2/15/15 ¡ Case ¡Presenta3on ¡ • Day ¡6 ¡ – PC-­‑-­‑SOB ¡and ¡pleuri3c ¡chest ¡pain ¡ – Instructed ¡to ¡go ¡to ¡ED ¡for ¡evalua3on ¡ Case ¡Presenta3on ¡ • ED ¡evalua3on ¡ – WBC—21,400 ¡with ¡51% ¡PMNs ¡and ¡42% ¡ bands ¡ – Plts—16,000 ¡ – BUN ¡80, ¡Cr ¡4.2 ¡ – PTT ¡50; ¡FDP ¡elevated ¡ – pH ¡7.29 ¡with ¡elevated ¡lac3c ¡acid ¡ – CXR, ¡chest ¡CT ¡and ¡BCs ¡obtained ¡ 8 ¡

2/15/15 ¡ Case ¡Presenta3on-­‑-­‑CXR ¡ Case ¡Presenta3on—Chest ¡CT ¡ 9 ¡

2/15/15 ¡ Case ¡Presenta3on—Blood ¡Culture ¡ Fusobacterium ¡necrophorum ¡ What ¡Went ¡Wrong? ¡ • Natural ¡History ¡of ¡GpA ¡Streptococcal ¡ Pharyngi3s ¡ – w/o ¡therapy, ¡symptoms ¡beqer ¡in ¡3-­‑4 ¡days ¡ – With ¡early ¡therapy ¡(24 ¡hours) ¡symptoms ¡ resolve ¡24-­‑48 ¡ ¡hours ¡sooner ¡ 10 ¡

2/15/15 ¡ 2009;151:812-­‑815 ¡ 2009;151;812-­‑815 ¡ • Fusobacterium ¡necrophorum ¡ – Anaerobic ¡gram-­‑nega3ve ¡rod ¡ – An ¡important ¡upper ¡respiratory ¡pathogen ¡in ¡ ADOLESCENTS ¡AND ¡YOUNG ¡ADULTS ¡(ages ¡15-­‑25) ¡ • Can ¡isolate ¡F. ¡necrophorum ¡from ¡10% ¡with ¡sore ¡ throat ¡(equal ¡in ¡frequency ¡to ¡gp ¡A ¡ streptococcus) ¡ • Peritonsillar ¡abscesses—F. ¡necrophorum ¡ isolated ¡in ¡23% ¡(most ¡in ¡pure ¡culture) ¡c/w ¡ ¡gp ¡A ¡ streptococcus—17% ¡ 2009;151:812-­‑815 ¡ 2009;151: ¡812-­‑815 ¡ • Fusobacterium ¡necrophorum ¡ – Complica3on—LEMIERRE’S ¡SYNDROME ¡ – Sep3c ¡phlebi3s ¡IJ ¡vein, ¡bacteremia, ¡ – ¡sep3c ¡pulmonary ¡emboli/abscess ¡ • Es3mated ¡to ¡occur ¡in ¡1 ¡of ¡400 ¡cases ¡of ¡F. ¡ necrophorum ¡pharyngi3s ¡(more ¡common ¡than ¡ Rheuma3c ¡Fever ¡following ¡gp ¡A ¡streptococcal ¡ pharyngi3s) ¡ 11 ¡

2/15/15 ¡ Pharyngi3s ¡in ¡Adolescents ¡ • Fusobacterium ¡necrophorum ¡ ¡ – Resistant ¡to ¡azalides ¡and ¡macrolides ¡ (azithromycin/clarithromycin) ¡ – Sensi3ve ¡to ¡penicillins, ¡cephalosporins ¡and ¡ clindamycin ¡ Take ¡Home ¡Points ¡ • Pharyngi3s ¡in ¡the ¡adolescent ¡and ¡young ¡adults ¡ (ages ¡15-­‑25) ¡can ¡be ¡more ¡complicated ¡than ¡ previously ¡thought ¡ • ALTHOUGH ¡CONTROVERSIAL, ¡SOME ¡HAVE ¡ RECOMMENDED ¡ – In ¡pa3ents ¡15-­‑25 ¡years ¡of ¡age, ¡with ¡a ¡Centor ¡score ¡ of ¡> ¡3 ¡and ¡nega3ve ¡diagnos3c ¡tests ¡for ¡gp ¡A ¡strep ¡ to ¡treat ¡with ¡penicillin, ¡amoxicillin ¡or ¡a ¡ cephalosporin ¡ ¡ 12 ¡

2/15/15 ¡ Take ¡Home ¡Points ¡ • WHAT ¡IS ¡NOT ¡CONTROVERSIAL ¡ – Remember ¡the ¡natural ¡history ¡of ¡pharyngi3s ¡ – If ¡pa3ents ¡do ¡not ¡improve ¡as ¡expected ¡think ¡about ¡ complica3ons ¡ • Peritonsillar ¡abscess ¡ • Retropharyngeal ¡abscess ¡ • Lemierre’s ¡syndrome ¡ Trivia ¡Ques3on ¡# ¡1-­‑-­‑Which ¡President ¡ Died ¡of ¡Peritonsillar ¡Abscess? ¡ 100% 1. John ¡Quincy ¡ (Quinsy ¡?) ¡Adams? ¡ 2. Thomas ¡Jefferson ¡ 3. George ¡ Washington ¡ 4. Andrew ¡Jackson ¡ 1 13 ¡