NO DISCLOSURES 1 4/22/15 Willie Burgdorfer, Ph.D. - PDF document

4/22/15 ¡ Lyme ¡Disease ¡ Richard ¡A. ¡Jacobs, ¡M.D., ¡PhD. ¡ NO ¡DISCLOSURES ¡ 1 ¡

4/22/15 ¡ Willie ¡Burgdorfer, ¡Ph.D. ¡(1925-­‑2014) ¡ RM ¡Lab ¡in ¡Hamilton, ¡MT ¡ Polly ¡Murray ¡who ¡first ¡ ¡ reported ¡an ¡outbreak ¡of ¡ arthriVs ¡in ¡12 ¡children ¡ ¡ from ¡Old ¡Lyme, ¡CT ¡in ¡ ¡ 1975—the ¡first ¡ ¡descripVon ¡of ¡what ¡ ¡would ¡become ¡to ¡be ¡ ¡known ¡as ¡ ¡Lyme ¡disease. ¡ ¡ ¡ Author ¡of ¡“The ¡Widening ¡ Circle: ¡A ¡Lyme ¡disease ¡ ¡ Pioneer ¡Tells ¡Her ¡Story” ¡ 2 ¡

4/22/15 ¡ Dr. ¡Allen ¡Steere, ¡who ¡at ¡the ¡Vme ¡ was ¡a ¡Rheumatology ¡Fellow ¡ at ¡Yale ¡University, ¡ was ¡sent ¡to ¡invesVgate ¡the ¡ outbreak ¡of ¡arthriVs. ¡ In ¡1977 ¡published ¡a ¡paper ¡on ¡ ¡ Lyme ¡ArthriVs. ¡(ArthriVs ¡and ¡ ¡ RheumaVsm ¡1977;20:7) ¡ Outline ¡ • Clinical ¡manifestaVons ¡ • Diagnosis ¡ ¡ • Therapy ¡ • PrevenVon ¡ • Controversies ¡ ¡ 3 ¡

4/22/15 ¡ Case ¡ • A ¡35 ¡yo ¡woman ¡is ¡being ¡evaluated ¡for ¡a ¡6 ¡month ¡h/o ¡ faVgue, ¡arthalgias ¡without ¡arthriVs ¡and ¡memory ¡loss ¡ manifest ¡as ¡word-­‑finding ¡difficulVes ¡and ¡ forgeculness. ¡The ¡work-­‑up ¡has ¡been ¡thorough ¡but ¡ frustraVng ¡for ¡both ¡you ¡and ¡the ¡paVent ¡because ¡ answers ¡have ¡not ¡been ¡forthcoming. ¡ ¡Finally, ¡ader ¡an ¡ exhausVve ¡internet ¡search, ¡she ¡requests ¡that ¡Lyme ¡ disease ¡serologies ¡be ¡performed. ¡ ¡You ¡reluctantly ¡ agree. ¡ Case ¡ • Serologies ¡ – CDC ¡recommends ¡2-­‑stage ¡tesVng ¡ • Screening ¡ELISA—very ¡sensiVve ¡but ¡not ¡specific ¡ – If ¡negaVve—>no ¡further ¡tesVng ¡ – If ¡posiVve—>confirmatory ¡test ¡ • Confirmatory ¡Western ¡Blot ¡ – IgM ¡ – IgG ¡ 4 ¡

4/22/15 ¡ Case ¡ • Serologies ¡return: ¡ – ELISA ¡screening ¡test ¡is ¡equivocal ¡ – Confirmatory ¡Western ¡Blot ¡is ¡IgM ¡(+) ¡ and ¡IgG ¡(-­‑) ¡ QuesVons ¡ • How ¡do ¡you ¡interpret ¡the ¡serologies? ¡ • Does ¡she ¡have ¡Lyme ¡disease? ¡ 5 ¡

4/22/15 ¡ DefiniVon ¡ Lyme ¡disease ¡is ¡a ¡bacterial ¡infecVon ¡caused ¡by ¡ the ¡spirochete ¡Borrelia ¡burgdorferi ¡ ¡in ¡the ¡US ¡ and ¡Borrelia ¡afzelii, ¡and ¡Borrelia ¡garinii ¡in ¡ Europe ¡and ¡Asia ¡and ¡is ¡transmimed ¡to ¡humans ¡ by ¡the ¡bite ¡of ¡infected ¡Ixodes ¡ricinus ¡complex ¡ deer ¡Vck. ¡ The ¡clinical ¡manifestaVons ¡can ¡be ¡complex ¡but ¡ affect ¡primarily ¡the ¡skin, ¡joints, ¡nervous ¡system ¡ and ¡heart ¡ ¡ “Tick ¡Biology ¡101” ¡ 6 ¡

4/22/15 ¡ “Tick ¡Biology ¡101” ¡ • Hard ¡Vcks ¡(over ¡700 ¡species) ¡ – Ixodes ¡ricinus ¡complex ¡ – Different ¡geographic ¡distribuVons ¡ • Northeastern ¡and ¡upper ¡midwestern ¡states ¡ – Ixodes ¡scapularis ¡ (also ¡called ¡ Ixodes ¡dammini ) ¡ • Western ¡states— Ixodes ¡pacificus ¡ • Europe— Ixodes ¡ricinus ¡ • Asia— Ixodes ¡persulcatus ¡ • Sod ¡Vcks ¡(over ¡150 ¡species) ¡ ¡ “Tick ¡Biology ¡101” ¡(conVnued) ¡ • Three ¡stages: ¡ – Larval—feeds ¡from ¡August ¡to ¡September ¡on ¡ white-­‑footed ¡mouse ¡ – Nymphal ★★ -­‑-­‑feeds ¡from ¡May ¡through ¡July ¡on ¡ white-­‑footed ¡mouse ¡ – Adult—feeds ¡on ¡larger ¡mammals, ¡especially ¡deer ¡ in ¡the ¡spring ¡and ¡fall ¡ ★★ ¡Nymph ¡primarily ¡responsible ¡for ¡disease ¡transmission ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡Most ¡clinical ¡cases ¡occur ¡in ¡the ¡summer ¡months ¡ ¡ 7 ¡

4/22/15 ¡ Tick ¡Biology ¡(conVnued) ¡ Tick ¡Biology ¡(conVnued) ¡ 8 ¡

4/22/15 ¡ Tick ¡Biology ¡(conVnued) ¡ Engorged ¡Tick ¡ ¡ 9 ¡

4/22/15 ¡ Clinical ¡ManifestaVons ¡ • Early ¡Localized ¡Disease ¡ – Usually ¡occurs ¡7-­‑10 ¡days ¡ader ¡the ¡bite ¡ – Range ¡3-­‑30 ¡days ¡ • Early ¡Disseminated ¡Disease ¡ – Weeks ¡to ¡months ¡ader ¡the ¡bite ¡ • Late ¡Disease ¡ – Months ¡to ¡years ¡ader ¡exposure ¡ Early ¡Localized ¡Disease ¡ • Erythema ¡Migrans ¡ – Seen ¡in ¡70%-­‑80% ¡of ¡cases ¡ – Begins ¡7-­‑10 ¡days ¡ader ¡the ¡bite ¡(3-­‑30 ¡day ¡range) ¡ – Starts ¡at ¡the ¡site ¡of ¡the ¡the ¡Vck ¡bite ¡ – Slowly ¡expanding ¡(over ¡several ¡days), ¡flat ¡or ¡ slightly ¡raised, ¡erythematous ¡rash ¡that ¡is ¡oden ¡ described ¡by ¡paVents ¡as ¡burning, ¡itching ¡or ¡painful ¡ – Clears ¡spontaneously ¡over ¡weeks ¡ 10 ¡

4/22/15 ¡ Central ¡Clearing ¡ Bulls ¡Eye ¡Rash ¡ ¡ 11 ¡

4/22/15 ¡ 12 ¡

4/22/15 ¡ Early ¡Localized ¡Disease ¡ • Erythema ¡Migrans ¡ – Usually ¡accompanied ¡with ¡ • Nonspecific ¡systemic ¡symptoms ¡ – FaVgue ¡ – Anorexia ¡ – HA ¡ – Myalgias ¡ – Fever ¡ ¡ Early ¡Localized ¡Disease ¡ • Erythema ¡Migrans ¡ – Usually ¡with ¡ • Nonspecific ¡systemic ¡symptoms ¡ – FaVgue ¡ – Anorexia ¡ “SUMMER ¡FLU” ¡ – HA ¡ – Myalgias ¡ – Fever ¡ ¡ • About ¡40% ¡of ¡paVents ¡have ¡spirochetemia ¡ ¡ 13 ¡

4/22/15 ¡ Early ¡Disseminated ¡Disease ¡ • Cutaneous ¡ManifestaVons ¡ – EM ¡at ¡sites ¡other ¡than ¡the ¡original ¡bite ¡ • Neurologic ¡(15% ¡of ¡UNTREATED ¡paVents) ¡ – LymphocyVc ¡meningiVs ¡ – Cranial ¡nerve ¡palsies ¡(especially ¡the ¡facial ¡nerve) ¡ – Peripheral ¡neuropathy ¡(motor ¡and ¡sensory) ¡ – Radiculopathy ¡ ¡ • Heart ¡(5% ¡of ¡UNTREATED ¡paVents) ¡ – Atrioventricular ¡block ¡ – MyocardiVs ¡(rarely) ¡ Early ¡Disseminated ¡Cutaneous ¡Disease ¡ 14 ¡

4/22/15 ¡ Early ¡Disseminated ¡Cutaneous ¡Disease ¡ Early ¡Disseminated ¡Cutaneous ¡Disease ¡ 15 ¡

4/22/15 ¡ Early ¡Disseminated ¡Disease ¡ • Cutaneous ¡ManifestaVons ¡ – EM ¡at ¡sites ¡other ¡than ¡the ¡original ¡bite ¡ • Neurologic ¡(15% ¡of ¡UNTREATED ¡paVents) ¡ – LymphocyVc ¡meningiVs ¡ – Cranial ¡nerve ¡palsies ¡(especially ¡the ¡facial ¡nerve) ¡ – Peripheral ¡neuropathy ¡(motor ¡and ¡sensory) ¡ – Radiculopathy ¡ ¡ • Heart ¡(5% ¡of ¡UNTREATED ¡paVents) ¡ – Atrioventricular ¡block ¡ – MyocardiVs ¡(rarely) ¡ Late ¡Disease ¡ – ArthriVs ¡(60% ¡of ¡UNTREATED ¡paVents) ¡ • Large ¡weight ¡bearing ¡joints ¡ • Oden ¡recurrent ¡(70%) ¡ – Neurologic ¡(5% ¡of ¡UNTREATED ¡paVents) ¡ • Encephalopathy ¡with ¡mild ¡cogniVve ¡dysfuncVon ¡ • Radiculopathy ¡ ¡ • Chronic ¡encephalomyeliVs ¡with ¡spasVc ¡paraparesis, ¡ cranial ¡neuropathy ¡and ¡cogniVve ¡impairment ¡(rarely ¡ seen ¡in ¡the ¡US—caused ¡by ¡B. ¡garinii) ¡ 16 ¡

4/22/15 ¡ Diagnosis ¡ • Early ¡Disease ¡ – Because ¡of ¡slow ¡rise ¡in ¡anVbody ¡Vters ¡(IgM ¡1-­‑2 ¡ weeks; ¡IgG ¡2-­‑6 ¡weeks), ¡diagnosis ¡is ¡made ¡clinically ¡ ¡ – If ¡repeat ¡Vters ¡ader ¡6 ¡weeks ¡almost ¡all ¡posiVve ¡ Diagnosis ¡ • Late ¡Stages ¡ – CDC ¡recommends ¡2-­‑stage ¡serologic ¡tesVng ¡ • Screening ¡ELISA—very ¡sensiVve ¡but ¡not ¡specific ¡ (syphilis, ¡gingiviVs, ¡LYMErix, ¡etc) ¡ – If ¡negaVve—>no ¡further ¡tesVng ¡ – If ¡posiVve/equivocal—>confirmatory ¡test ¡ • Confirmatory ¡Western ¡Blot ¡ ¡ 17 ¡