Management of Severe Traumatic Brain Injury in Pediatrics - PowerPoint PPT Presentation

Management ¡of ¡Severe ¡ Traumatic ¡Brain ¡Injury ¡ ¡ in ¡Pediatrics Ji ¡Lee, ¡PharmD, ¡BCPPS ¡ Pediatric ¡Clinical ¡Pharmacist ¡ Massachuse8s ¡General ¡Hospital ¡for ¡Children ¡ March ¡15, ¡2017 ¡

Disclosure ¡ § I ¡do ¡not ¡have ¡a ¡vested ¡interest ¡in ¡or ¡affilia0on ¡with ¡any ¡ corporate ¡organiza0on ¡offering ¡financial ¡support ¡or ¡grant ¡ monies ¡for ¡this ¡con0nuing ¡educa0on ¡ac0vity, ¡or ¡any ¡affilia0on ¡ with ¡an ¡organiza0on ¡whose ¡philosophy ¡could ¡poten0ally ¡bias ¡ my ¡presenta0on ¡ ¡

Objectives ¡ § Iden0fy ¡the ¡clinical ¡manifesta0ons ¡and ¡complica0ons ¡ of ¡trauma0c ¡brain ¡injury ¡ § Describe ¡the ¡recommenda0ons ¡for ¡acute ¡management ¡ of ¡trauma0c ¡brain ¡injury ¡ § Discuss ¡the ¡literature ¡comparing ¡various ¡ pharmacotherapeu0c ¡agents ¡and ¡outcomes ¡in ¡ pediatric ¡pa0ents ¡

Patient ¡Case ¡ § GT ¡is ¡a ¡4 ¡year ¡old ¡male ¡brought ¡by ¡EMS ¡to ¡the ¡emergency ¡ department ¡aFer ¡a ¡motor ¡vehicle ¡accident ¡s/p ¡RSI ¡ § Glasgow ¡Coma ¡Score ¡7 ¡ § BP ¡90/65 ¡mm ¡Hg ¡aFer ¡fluid ¡resuscita0on ¡ ¡ § HR ¡160 ¡beats/min ¡ § CT ¡scan ¡showed ¡small ¡bifrontal ¡contusions ¡and ¡a ¡basilar ¡skull ¡ fracture ¡ § Ventriculostomy ¡placed ¡for ¡intracranial ¡pressure ¡monitoring ¡ § Transferred ¡to ¡the ¡pediatric ¡intensive ¡care ¡unit ¡ EMS, ¡emergency ¡medical ¡services; ¡RSI, ¡rapid ¡sequence ¡intuba0on; ¡BP, ¡ blood ¡pressure; ¡HR, ¡heart ¡rate; ¡CT, ¡computed ¡tomography ¡

Annual ¡Number ¡of ¡TBIs ¡in ¡the ¡US ¡ ¡ Pediatrics ¡and ¡Adults ¡ 52,000 ¡ Deaths ¡ 275,000 ¡ Hospitaliza3ons ¡ 1,365,000 ¡ Emergency ¡Department ¡Visits ¡ Trauma0c ¡Brain ¡Injury ¡in ¡the ¡United ¡States: ¡Emergency ¡Department ¡ TBI, ¡trauma0c ¡brain ¡injury; ¡US, ¡United ¡States ¡ Visits, ¡Hospitaliza0ons, ¡and ¡Deaths, ¡2002-­‑2006. ¡

Annual ¡Rates ¡of ¡TBI ¡by ¡Age ¡Group ¡ § Children ¡0-­‑4 ¡yrs, ¡older ¡adolescents ¡15-­‑19 ¡yrs, ¡and ¡ adults ¡≥65 ¡yrs ¡were ¡more ¡likely ¡to ¡sustain ¡a ¡TBI ¡ ¡ TBI ¡is ¡the ¡leading ¡cause ¡of ¡death ¡and ¡disability ¡in ¡pediatrics. ¡ ¡ Trauma0c ¡Brain ¡Injury ¡in ¡the ¡United ¡States: ¡Emergency ¡Department ¡ Visits, ¡Hospitaliza0ons, ¡and ¡Deaths, ¡2002-­‑2006. ¡

Causes ¡

DeFinitions ¡ ¡ ¡ Primary ¡Brain ¡Injury ¡ Secondary ¡Brain ¡Injury ¡ ¡ ¡ Brain ¡injury ¡due ¡to ¡direct ¡force ¡ Brain ¡injury ¡that ¡occurs ¡due ¡to ¡ upon ¡white ¡mader ¡causing ¡ primary ¡injury ¡and ¡ axonal ¡degenera0on ¡and ¡cell ¡ exacerba0on ¡of ¡cerebral ¡ death ¡ edema ¡and ¡ischemia ¡ ¡ Levine ¡JM ¡and ¡Kumar ¡MA. ¡Neurocri0cal ¡Care ¡Society ¡Prac0ce ¡Update ¡ Manual ¡2013; ¡230-­‑257. ¡

Clinical ¡Features ¡ ¡ ¡ Symptoms ¡ Diagnosis ¡ ¡ ¡ § Altered ¡mental ¡status ¡ § History ¡provided ¡by ¡ pa0ent ¡or ¡bystanders ¡ § Vomi0ng ¡ § Physical ¡exam ¡ § Blurred ¡vision ¡ § Neuroimaging ¡studies ¡ § Presenta0on ¡is ¡dictated ¡by ¡ baseline ¡neurologic ¡ func0on, ¡type, ¡severity, ¡ and ¡loca0on ¡of ¡injury ¡ Levine ¡JM ¡and ¡Kumar ¡MA. ¡Neurocri0cal ¡Care ¡Society ¡Prac0ce ¡Update ¡ Manual ¡2013; ¡230-­‑257. ¡

Physical ¡Exam ¡ § Abrasions ¡ § Lacera0ons ¡ § SoF ¡0ssue ¡edema ¡ § Wounds ¡ § Signs ¡of ¡basilar ¡skull ¡fracture: ¡ ¡ w Retroauricular ¡ecchymosis ¡(Badle’s ¡sign), ¡periorbital ¡ ecchymosis ¡(raccoon’s ¡eyes), ¡hemotympanum, ¡and ¡CSF ¡ otorrhea ¡or ¡rhinorrhea ¡ CSF, ¡central ¡spinal ¡fluid ¡ Atabaki ¡SM. ¡Clin ¡Pediatr ¡Emerg ¡Med ¡2006;7:94-­‑104. ¡

Pediatric ¡Glasgow ¡Coma ¡Scale ¡ Feature ¡ Responses ¡ Score ¡ • Spontaneous ¡ • 4 ¡ • To ¡voice ¡ • 3 ¡ Eye ¡Opening ¡ • To ¡pain ¡ ¡ • 2 ¡ • No ¡response ¡ • 1 ¡ • Appropriate ¡words, ¡spontaneous ¡cooing ¡ 5 ¡ • • Inappropriate ¡words ¡ 4 ¡ • • Cries ¡ 3 ¡ • Verbal ¡Response ¡ 2 ¡ • Incomprehensible ¡sounds, ¡grunts ¡ • 1 ¡ • • No ¡response ¡ • Obeys ¡commands ¡ 6 ¡ • • Localizes ¡pain ¡ 5 ¡ • • Flexion ¡withdrawal ¡ 4 ¡ • Motor ¡Response ¡ • Flexion ¡abnormal ¡(decor3cate ¡posturing) ¡ 3 ¡ • 2 ¡ • • Extension ¡(decerebrate ¡posturing) ¡ 1 ¡ • • No ¡response ¡ Holmes ¡JF. ¡Acad ¡Emerg ¡Med ¡2005; ¡12:814 .

Degree ¡of ¡Brain ¡Injury ¡ ¡ ¡ Motor ¡Response ¡ Glasgow ¡Coma ¡Score ¡ ¡ ¡ § 13–15 ¡= ¡Mild ¡TBI ¡ § 9–12 ¡= ¡Moderate ¡TBI ¡ § ≤8 ¡= ¡Severe ¡TBI ¡ Holmes ¡JF. ¡Acad ¡Emerg ¡Med ¡2005; ¡12:814. ¡

Acute ¡Management ¡ ¡ ¡

Society ¡of ¡Critical ¡Care ¡Medicine ¡ § Guidelines ¡for ¡the ¡Acute ¡Medical ¡Management ¡of ¡Severe ¡ Trauma0c ¡Brain ¡Injury ¡in ¡Infants, ¡Children, ¡and ¡ Adolescents-­‑Second ¡Edi0on ¡ ¡ Class ¡of ¡ ¡ Quality ¡Criteria ¡ Evidence ¡ Level ¡I ¡ • Good ¡quality ¡randomized ¡controlled ¡trials ¡ • Moderate ¡or ¡poor ¡quality ¡randomized ¡controlled ¡trials ¡ • Good ¡quality ¡cohort ¡study ¡ Level ¡II ¡ • Good ¡quality ¡case-­‑control ¡ • Moderate ¡or ¡poor ¡quality ¡randomized ¡controlled ¡trials ¡or ¡cohort ¡ • Moderate ¡or ¡poor ¡quality ¡case-­‑control ¡ Level ¡III ¡ • Case ¡series, ¡databases, ¡or ¡registries ¡ Pediatric ¡Cri0cal ¡Care ¡Med ¡2012; ¡13(supplement): ¡s1-­‑s82. ¡

Management ¡Overview ¡ Neuroimaging ¡ Assessment ¡ ICP ¡Monitoring ¡ ¡

Cerebral ¡Hemodynamics ¡101 ¡ ¡ Monroe-­‑Kellie ¡Hypothesis ¡ ¡ § The ¡central ¡nervous ¡system ¡is ¡a ¡ rigid, ¡incompressible ¡structure ¡ ¡ § Components: ¡blood, ¡brain ¡0ssue, ¡ and ¡cerebral ¡spinal ¡fluid ¡ § The ¡sum ¡of ¡the ¡intracranial ¡ volumes ¡of ¡each ¡is ¡constant ¡ § An ¡increase ¡in ¡any ¡one ¡of ¡these ¡ must ¡be ¡offset ¡by ¡an ¡equal ¡ decrease ¡in ¡another, ¡or ¡else ¡ pressure ¡increases ¡ ¡ Levine ¡JM ¡and ¡Kumar ¡MA. ¡Neurocri0cal ¡Care ¡Society ¡Prac0ce ¡Update ¡ Manual ¡2013; ¡230-­‑257. ¡

The ¡Exception ¡to ¡the ¡Rule ¡ Neder ¡FH. ¡Atlas ¡of ¡human ¡anatomy: ¡Ciba-­‑Geigy, ¡1994. ¡

Intracranial ¡Pressure ¡ § Monitored ¡via ¡a ¡ventricular ¡catheter ¡ § Normal ¡ICP ¡= ¡5–15 ¡mm ¡Hg ¡(adults ¡and ¡children) ¡ § Use ¡of ¡ICP ¡monitoring ¡may ¡be ¡considered ¡in ¡infants ¡ and ¡children ¡with ¡severe ¡TBI ¡(Level ¡III) ¡ § Goal ¡ICP ¡= ¡≤20 ¡mm ¡Hg ¡(adults), ¡≤15–20 ¡mm ¡Hg ¡ (children) ¡ Pediatric ¡Cri0cal ¡Care ¡Med ¡2012; ¡13(supplement): ¡s1-­‑s82.Levine ¡JM ¡ and ¡Kumar ¡MA. ¡Neurocri0cal ¡Care ¡Society ¡Prac0ce ¡Update ¡Manual ¡ 2013; ¡230-­‑257. ¡ ICP, ¡intracranial ¡pressure ¡

Cerebral ¡Perfusion ¡Pressure ¡ § CPP ¡is ¡a ¡surrogate ¡for ¡cerebral ¡blood ¡flow ¡ ¡ § Cerebral ¡blood ¡flow ¡must ¡be ¡adequate ¡to ¡deliver ¡ oxygen ¡and ¡glucose ¡to ¡meet ¡metabolic ¡demands ¡ § CPP ¡= ¡MAP ¡– ¡ICP ¡ CPP, ¡cerebral ¡perfusion ¡pressure; ¡CBF, ¡cerebral ¡blood ¡flow; ¡MAP, ¡ Levine ¡JM ¡and ¡Kumar ¡MA. ¡Neurocri0cal ¡Care ¡Society ¡Prac0ce ¡Update ¡ mean ¡arterial ¡pressure ¡ Manual ¡2013; ¡230-­‑257. ¡