Fibroid Management in 1. Review the work-up symptomaKc - PDF document

15-­‑09-­‑12 ¡ Learning ¡Objec:ves ¡ Fibroid ¡Management ¡in ¡ 1. Review ¡the ¡work-­‑up ¡symptomaKc ¡ Midlife ¡ uterine ¡fibroids ¡in ¡midlife ¡ 2. Discuss ¡the ¡opKons ¡for ¡medical ¡ management ¡of ¡fibroids ¡ Dr. ¡Ally ¡Murji ¡ MD ¡MPH ¡FRCSC ¡ Assistant ¡Professor, ¡University ¡of ¡Toronto ¡ Minimally ¡Invasive ¡Gynecologic ¡Surgery ¡ Mount ¡Sinai ¡Hospital ¡ 1 ¡ 2 ¡ Prevalence ¡of ¡clinically ¡relevant ¡ Disclosure ¡ fibroids ¡ 1.0 ¡ • I ¡have ¡received ¡a ¡grant(s) ¡or ¡an ¡honorarium ¡ 0.8 ¡ from ¡a ¡commercial ¡organizaKon: ¡ ¡ ¡ – AbbVie ¡ 0.6 ¡ Black ¡ – Actavis ¡ 0.4 ¡ White ¡ – Bayer ¡ 0.2 ¡ – Hologic ¡ 0.0 ¡ 36 ¡ 38 ¡ 40 ¡ 42 ¡ 44 ¡ 46 ¡ 48 ¡ Age ¡(years) ¡ 3 ¡ 1 ¡

15-­‑09-­‑12 ¡ Case ¡ Range ¡of ¡Symptoms ¡Associated ¡with ¡Uterine ¡ Fibroids* ¡ 48 ¡yo, ¡G2P2 ¡with ¡heavy ¡menstrual ¡ Nearly ¡half ¡of ¡women ¡with ¡fibroids ¡have ¡significant ¡and ¡oMen ¡ bleeding ¡ disabling ¡symptoms 1 ¡ Symptoma:c ¡fibroids* ¡can ¡ Q ¡24 ¡days, ¡flooding, ¡soaking ¡pads/ be ¡linked ¡to: 3 ¡ tampons ¡– ¡CAUSING ¡ANEMIA ¡ Bulk ¡symptoms ¡– ¡urinary ¡urgency ¡and ¡ BLEEDING BULK FERTILITY pressure ¡symptoms ¡ These ¡have ¡been ¡shown ¡to ¡diminish ¡quality ¡of ¡life 3 ¡ 1. ¡Tropeano ¡G, ¡et ¡al. ¡ Hum ¡Reprod ¡Update ¡ 2008;14:259-­‑74 ¡ ¡ 2. ¡Downes ¡E, ¡et ¡al. ¡ Eur ¡J ¡Obstet ¡Gynecol ¡Reprod ¡Biol ¡ 2010;152:96-­‑102 ¡ 5 ¡ *Not ¡all ¡fibroids ¡are ¡symptomaKc ¡ 3. ¡Viswanathan ¡M, ¡et ¡al. ¡ Evid ¡Rep ¡Technol ¡Assess ¡(Full ¡Rep) ¡ 2007;154:1-­‑122 ¡ Get ¡the ¡story ¡straight… ¡ P olyp ¡ C oagulopathy ¡ AUB ¡Bleeding ¡Padern ¡ A denomyosis ¡ O vulatory ¡DysfuncKon ¡ S ub m ucosal ¡ L eiomyoma ¡ E ndometrial ¡ O ther ¡ M alignancy ¡& ¡Hyperplasia ¡ I atrogenic ¡ REGULAR ¡ IRREGULAR ¡ Period ¡Timing? ¡ N ot ¡Yet ¡Classified ¡ Cyclical ¡Predictable ¡ Unpredictable ¡ ¡ Indica:ons ¡for ¡Ebx ¡ • Obesity ¡(BMI>30) ¡ Intermenstrual ¡ AUB ¡&/or ¡ Complaint? ¡ Heavy ¡ Bleeding ¡ Unpredictable ¡AUB ¡ ¡ • Nulliparity ¡ -­‑ Age ¡> ¡40 ¡ • PCOS ¡ -­‑ RF ¡for ¡Endometrial ¡CA ¡ • Diabetes ¡ EKologies ¡ AUB-­‑L sm ¡ AUB-­‑M ¡ • HNPCC ¡ most ¡ -­‑ Failure ¡of ¡medical ¡treatment ¡ commonly ¡ -­‑ Significant ¡inter-­‑menstrual ¡bleeding ¡ associated ¡ -­‑ Consider ¡when ¡infrequent ¡menses ¡suggesKve ¡ of ¡anovulaKon ¡ 2 ¡

15-­‑09-­‑12 ¡ 48 ¡yo ¡with ¡regular ¡heavy ¡bleeding ¡ Exam: ¡Uterus ¡is ¡16 ¡weeks ¡size ¡ “Doctor… ¡could ¡these ¡ Endometrial ¡biopsy: ¡proliferaKve ¡ fibroids ¡be ¡cancerous?” ¡ endometrium ¡ 9 ¡ 10 ¡ What ¡is ¡the ¡risk ¡of ¡occult ¡ sarcoma ¡in ¡symptoma:c ¡ fibroids? ¡ ¡ A) Between ¡1/300 ¡– ¡1/500 ¡ B) Between ¡1/500 ¡– ¡1/1000 ¡ C) Less ¡than ¡1/1000 ¡ www.change.org ¡ www.youtube.com ¡ ¡ 3 ¡

15-­‑09-­‑12 ¡ Cancer ¡risk ¡at ¡fibroid ¡surgery ¡ Value ¡of ¡Endometrial ¡Sampling ¡ • RetrospecKve ¡review ¡over ¡10 ¡years ¡ Myomectomy ¡ Myo ¡/ ¡Hyst ¡ Age ¡ • Three ¡Cancer ¡Centers ¡in ¡Ontario ¡ Any ¡Cancer ¡ Sarcoma ¡ • 302 ¡uterine ¡sarcoma ¡(216 ¡LMS ¡/ ¡86 ¡ESS) ¡ < ¡40 ¡ 1/2000 ¡ 1/769 ¡ 40 ¡-­‑ ¡49 ¡ 1/667 ¡ 50 ¡-­‑ ¡59 ¡ 1/161 ¡ 1/172 ¡ ≥ ¡60 ¡ 1/29 ¡(3.5%) ¡ 1/65 ¡(1.5%) ¡ Feb ¡2015 ¡ 48 ¡yo ¡with ¡HMB ¡+ ¡Bulk ¡+ ¡Neg ¡Bx ¡ video ¡ 15 ¡ 4 ¡

15-­‑09-­‑12 ¡ 48 ¡yo ¡with ¡HMB ¡+ ¡Bulk ¡+ ¡Neg ¡Bx ¡ Summary ¡of ¡Medical ¡Op:ons ¡ Fibroid Approach ¡ Symptoms ¡ shrinkage ¡ Oral contraceptives ¡ HMB ¡ NO ¡ Levonorgestrel- HMB ¡ NO ¡ releasing IUD ¡ Danazol ¡ HMB ¡ NO ¡ HMB ¡ NO ¡ Tranexamic acid ¡ GnRH-A ¡ HMB + Bulk ¡ YES ¡ HMB + Bulk ¡ YES ¡ Ulipristal Acetate ¡ 17 ¡ 48 ¡yo ¡with ¡HMB ¡+ ¡Bulk ¡+ ¡Neg ¡Bx ¡ SPRM GnRH-a Jan ¡2014 ¡ • ≥ ¡45 ¡years ¡with ¡symptomaKc ¡fibroids ¡ • ComparaKve ¡cohort: ¡GnRH-­‑a ¡x ¡6mo ¡vs ¡Hyst ¡ • Medical ¡management ¡at ¡2 ¡years ¡ – ¡12% ¡failed ¡and ¡required ¡surgery; ¡88% ¡avoided ¡surgery ¡ – ¡22% ¡required ¡addiKonal ¡GnRH-­‑a ¡courses ¡ – ¡18% ¡required ¡addiKonal ¡therapies ¡ • Did ¡not ¡examine ¡QoL ¡in ¡the ¡two ¡groups ¡ 19 ¡ 5 ¡

15-­‑09-­‑12 ¡ SPRM ¡ GnRH ¡Agonist ¡+ ¡Add ¡Back ¡ ¡ For ¡how ¡long? ¡ • How ¡they ¡work? ¡ – Progesterone ¡hypothesis ¡ – Ez ¡induces ¡Pg ¡receptor ¡expression ¡ • Compounds that bind to PRs • Tissue-specific modulation • Modulate transcription in a positive or negative manner 21 ¡ 22 ¡ Ulipristal ¡Acetate: ¡ ¡ ¡ Mechanism ¡of ¡AcKon ¡ Fibristal TM (ulipristal acetate) is indicated Ulipristal ¡Acetate ¡ for the treatment of moderate to severe PEARL I Fibroids ¡ Pituitary ¡ signs and symptoms of uterine fibroids Endometrium ¡ in adult women of reproductive age who are eligible for surgery. The duration of treatment is limited to 3 months . Health Canada 2013 Shrinks ¡ Stops ¡Bleeding ¡ Amenorrhea ¡ ¡ PEARL II Horak ¡P, ¡et ¡al. ¡Int ¡J ¡Endocrinol ¡2012;2012:436174 ¡ Donnez ¡J, ¡et ¡al. ¡ N ¡Engl ¡J ¡Med ¡2012;366:409-­‑20 ¡ Donnez ¡J, ¡et ¡al. ¡ N ¡Engl ¡J ¡Med ¡2012;366:409-­‑20 ¡ Donnez ¡J, ¡et ¡al. ¡ N ¡Engl ¡J ¡Med ¡2012;366:421-­‑32 ¡ Donnez ¡J, ¡et ¡al. ¡ N ¡Engl ¡J ¡Med ¡2012;366:421-­‑32 ¡ 6 ¡

15-­‑09-­‑12 ¡ PEARL ¡III ¡ Pearl ¡III ¡and ¡Extension: ¡Open-­‑Label ¡ ¡ On-­‑Off ¡Intermiment ¡Use ¡of ¡UPA ¡10 ¡mg ¡ UPA ¡10mg: ¡4 ¡sequen:al ¡courses ¡of ¡12 ¡weeks ¡ ¡ Each ¡course ¡followed ¡by ¡10 ¡days ¡of ¡double-­‑blind ¡NETA ¡vs ¡placebo ¡ PEARL ¡III ¡+ ¡EXTENSION ¡DURATION: ¡ ¡ ¡ ¡̴22 ¡MONTHS ¡ 12 ¡weeks ¡ 12 ¡weeks ¡ 12 ¡weeks ¡ 12 ¡weeks ¡ June ¡2014 ¡ UPA ¡10 ¡mg ¡ UPA ¡10 ¡mg ¡ UPA ¡10 ¡mg ¡ UPA ¡10 ¡mg ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡PEARL ¡III ¡ ¡ PEARL ¡III ¡Extension ¡ 209 patients 132 patients 107 patients Menses ¡ NETA ¡or ¡placebo ¡(double-­‑blind) ¡ NETA, ¡norethindrone ¡acetate; ¡ ¡ UPA, ¡ulipristal ¡acetate ¡ ¡ Donnez ¡et ¡al, ¡FerKlity ¡and ¡Sterility, ¡2014 ¡ ¡ Pearl ¡III ¡and ¡Extension: ¡Open-­‑Label ¡ ¡ On-­‑Off ¡Intermiment ¡Use ¡of ¡UPA ¡10 ¡mg ¡ UPA ¡10mg: ¡4 ¡sequen:al ¡courses ¡of ¡12 ¡weeks ¡ ¡ Each ¡course ¡followed ¡by ¡10 ¡days ¡of ¡double-­‑blind ¡NETA ¡vs ¡placebo ¡ PEARL ¡III ¡+ ¡EXTENSION ¡DURATION: ¡ ¡ ¡ ¡̴22 ¡MONTHS ¡ 12 ¡weeks ¡ 12 ¡weeks ¡ 12 ¡weeks ¡ 12 ¡weeks ¡ UPA ¡10 ¡mg ¡ UPA ¡10 ¡mg ¡ UPA ¡10 ¡mg ¡ UPA ¡10 ¡mg ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡PEARL ¡III ¡ ¡ PEARL ¡III ¡Extension ¡ 209 patients 132 patients 107 patients Menses ¡ NETA ¡or ¡placebo ¡(double-­‑blind) ¡ NETA, ¡norethindrone ¡acetate; ¡ ¡ Donnez ¡et ¡al, ¡FerKlity ¡and ¡Sterility, ¡2014 ¡ ¡ UPA, ¡ulipristal ¡acetate ¡ ¡ 7 ¡