Disclosures Nothing to disclose Emerging Infec,ons Sarah - PDF document

4/25/13 ¡ Disclosures ¡ • Nothing ¡to ¡disclose ¡ Emerging ¡Infec,ons ¡ Sarah ¡Doernberg, ¡MD ¡ Assistant ¡Professor ¡ University ¡of ¡California, ¡San ¡Francisco ¡ April ¡25, ¡2013 ¡ Outline ¡ What ¡is ¡an ¡emerging ¡infec,on? ¡ • Infec,on ¡that ¡has ¡newly ¡appeared ¡in ¡the ¡ • What ¡is ¡an ¡emerging ¡infec,on? ¡ popula,on, ¡or ¡have ¡existed ¡but ¡are ¡rapidly ¡ • West ¡Nile ¡virus ¡ increasing ¡in ¡incidence ¡or ¡geographic ¡range ¡ • Hantavirus ¡ • Many ¡historical ¡examples: ¡ • Lyme ¡and ¡other ¡Jck-­‑borne ¡illnesses ¡ – Plague ¡ • Novel ¡coronavirus ¡ – Smallpox ¡ • H7N9 ¡ – Influenza ¡ Morse ¡SS. ¡Emerg ¡Infect ¡Dis. ¡1995 ¡Jan-­‑Mar;1(1):7-­‑15; ¡ Spellberg ¡B. ¡Clin ¡Infect ¡Dis ¡2008;47:294. ¡ 1 ¡

4/25/13 ¡ Worldwide ¡emerging ¡infec,ons ¡ Outline ¡ • What ¡is ¡an ¡emerging ¡infecJon? ¡ • West ¡Nile ¡virus ¡ • Hantavirus ¡ • Tick-­‑borne ¡illnesses ¡ • Novel ¡coronavirus ¡ • H7N9 ¡ Morens ¡DM, ¡et ¡al. ¡Nature ¡ 430 , ¡242-­‑249(8 ¡July ¡2004) ¡ West ¡Nile ¡virus ¡neuroinvasive ¡disease, ¡ WNV ¡Outbreak ¡ 2011 ¡ • CDC ¡declared ¡an ¡outbreak ¡in ¡August, ¡2012 ¡ • Focused ¡in ¡Dallas, ¡TX, ¡but ¡ac,vity ¡in ¡all ¡48 ¡ con,nental ¡states ¡ • Most ¡cases ¡in ¡history ¡of ¡disease ¡in ¡USA ¡ • 2734 ¡neuroinvasive ¡cases, ¡243 ¡deaths ¡ h[p://www.cdc.gov/ncidod/dvbid/westnile/Mapsincidence/surv&control11IncidbyState.htm ¡ 2 ¡

4/25/13 ¡ West ¡Nile ¡virus ¡neuroinvasive ¡disease, ¡ WNV ¡background ¡ 2012 ¡ • First ¡isolated ¡in ¡1937 ¡from ¡the ¡West ¡Nile ¡district ¡ of ¡Uganda ¡ • Part ¡of ¡the ¡Japanese ¡encephali,s ¡virus ¡family: ¡ Includes ¡JE, ¡St ¡Louis ¡encephali,s, ¡others ¡ • Widely ¡distributed ¡throughout ¡the ¡world ¡ • First ¡reported ¡in ¡USA ¡in ¡1999 ¡ ¡ – Cluster ¡of ¡neuroinvasive ¡disease ¡recognized ¡in ¡ Queens ¡ • Limited ¡ac,vity ¡un,l ¡2002 ¡when ¡there ¡was ¡an ¡ epidemic ¡with ¡↑severity ¡ h[p://www.cdc.gov/ncidod/dvbid/westnile/Mapsincidence/surv&control12IncidbyState.htm ¡ Spread ¡of ¡WNV ¡ ¡ Rare ¡ • Mosquito ¡bite ¡ • Breastmilk ¡ • Blood ¡ • Transplacental ¡ • Organ ¡transplantaJon ¡ • OccupaJonal ¡exposure ¡(lab ¡work) ¡ h[p://www.cdc.gov/ncidod/dvbid/westnile/cycle.htm ¡ 3 ¡

4/25/13 ¡ Risk ¡factors ¡for ¡severe ¡WNV ¡ Clinical ¡presenta,on ¡ Factor ¡ Odds ¡ra,o ¡ 95% ¡CI ¡ • Incuba,on ¡2-­‑14 ¡days ¡ ¡Age ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡18-­‑59 ¡y ¡ Ref ¡ Ref ¡ • Vast ¡majority ¡of ¡infec,ons ¡are ¡asymptoma,c ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡60-­‑69 ¡y ¡ 2.0 ¡ 1.4-­‑3.0 ¡ • 20% ¡WNV ¡fever: ¡Fever, ¡myalgias, ¡malaise, ¡HA ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡≥ ¡70 ¡y ¡ 6.5 ¡ 3.9-­‑10.7 ¡ – +/-­‑rash ¡(25-­‑50%), ¡+/-­‑ ¡LAD ¡(rare) ¡ Male ¡ 1.4 ¡ 1.0-­‑1.8 ¡ • <1% ¡Neuroinvasive ¡disease ¡ Race ¡other ¡than ¡white, ¡non-­‑ 2.9 ¡ 2.0-­‑4.2 ¡ Hispanic ¡ – Encephali,s ¡ Hypertension ¡ 1.5 ¡ 1.1-­‑2.1 ¡ – Meningi,s ¡ Diabetes ¡ 2.2 ¡ 1.4-­‑3.4 ¡ – Flaccid ¡paralysis ¡(polio-­‑like ¡syndrome) ¡ Any ¡history ¡of ¡cancer ¡(non-­‑BCC) ¡ 3.7 ¡ 1.8-­‑7.5 ¡ • Immunity ¡is ¡thought ¡to ¡be ¡lifelong ¡ Chronic ¡renal ¡disease ¡ 4.1 ¡ 1.4-­‑12.1 ¡ EtOH ¡abuse ¡ 3.0 ¡ 1.3-­‑6.7 ¡ Lindsey ¡NP, ¡et ¡al. ¡Am ¡J ¡Trop ¡Med ¡Hyg. ¡2012 ¡Jul;87(1):179-­‑84. ¡ ¡ WNV ¡sequelae ¡ Diagnosis ¡of ¡WNV ¡ • RNA ¡detected ¡even ¡years ¡aker ¡infec,on ¡ Viral ¡RNA ¡ • Fa,gue ¡levels ¡normalize ¡in ¡~4 ¡months ¡ • > ¡50% ¡with ¡soma,c ¡complaints ¡at ¡1 ¡year ¡ IgM ¡ • Abnormal ¡neurocogni,ve ¡tes,ng ¡in ¡ IgG ¡ some ¡ ~13 ¡days ¡ – Motor ¡speed, ¡manual ¡dexterity, ¡execu,ve ¡func,oning, ¡ memory ¡ ~2 ¡days ¡ ~3 ¡days ¡ • New ¡tremor ¡in ¡up ¡to ¡20% ¡ ~4 ¡days ¡ Murray ¡K, ¡et ¡al. ¡J ¡Infect ¡Dis ¡2010;201(1):2. ¡ Loeb ¡M, ¡et ¡al. ¡Ann ¡Intern ¡Med ¡2008;149(4):232. ¡ Carson ¡PJ, ¡et ¡al. ¡Clin ¡Infect ¡Dis. ¡2006;43(6):723. ¡ Mosquito ¡bite ¡ Busch ¡MP, ¡et ¡al. ¡J ¡Infect ¡Dis. ¡2008 ¡Oct ¡1;198(7):984-­‑93 ¡ 4 ¡

4/25/13 ¡ WNV ¡diagnosis ¡ Preven,on ¡ • Avoid ¡mosquito ¡bites! ¡ • Serum ¡or ¡CSF ¡IgM ¡ • Use ¡EPA-­‑approved ¡insect ¡repellants: ¡ ¡ – Can ¡persist ¡up ¡to ¡6 ¡months ¡ – hpp://cfpub.epa.gov/oppref/insect/ ¡for ¡list ¡ – DEET ¡(okay ¡to ¡use ¡with ¡sunscreen) ¡ – May ¡need ¡convalescent ¡,ters ¡if ¡ini,ally ¡nega,ve ¡ – Picaridin ¡ ¡ – False ¡posi,ves: ¡Yellow ¡fever/JE ¡vaccines, ¡dengue ¡ – Oil ¡of ¡Lemon ¡Eucalyptus ¡or ¡PMD, ¡the ¡synthesized ¡version ¡ or ¡other ¡flavivirus ¡infec,on ¡ – IR3535 ¡ • Screens ¡on ¡windows/doors ¡ • Serum ¡or ¡CSF ¡nucleic ¡acid ¡tes,ng ¡(PCR) ¡ • No ¡standing ¡water ¡ – Lower ¡sensi,vity ¡ • Aerial ¡spraying ¡ • Screen ¡blood ¡donors ¡ – Can ¡be ¡helpful ¡in ¡immunocompromised ¡pts ¡ • Vaccine ¡(phase ¡I/II ¡promising), ¡equine ¡licensed ¡ h[p://www.cdc.gov/ncidod/dvbid/westnile/wnv_factsheet.htm ¡ Peterson ¡LR ¡and ¡Fischer ¡M. ¡N ¡Engl ¡J ¡Med. ¡2012 ¡Oct ¡4;367(14):1281-­‑4. ¡ Management ¡ WNV ¡take-­‑home ¡points ¡ • Suppor,ve ¡care ¡ • Generally ¡transmiped ¡by ¡mosquitos ¡ • RCTs ¡for ¡novel ¡therapies ¡have ¡failed ¡due ¡to ¡ • Most ¡infec,ons ¡are ¡asymptoma,c ¡ low ¡enrollment ¡ • Can ¡cause ¡severe ¡CNS ¡disease ¡ – Intravenous ¡immunoglobulin ¡ • Diagnose ¡with ¡serum ¡IgM ¡ – Interferon ¡alpha ¡ • Prevent ¡mosquito ¡bites! ¡ – Ribavirin ¡ • Suppor,ve ¡care ¡ Peterson ¡LR, ¡Fischer ¡M.. ¡N ¡Engl ¡J ¡Med. ¡2012 ¡Oct ¡4;367(14):1281-­‑4; ¡ ¡ ¡ Agrawal ¡AG, ¡Petersen ¡LR. ¡J ¡Infect ¡Dis. ¡2003 ¡Jul ¡1;188(1):1-­‑4. ¡ Kalil ¡AC, ¡et ¡al. ¡Clin ¡Infect ¡Dis. ¡2005 ¡Mar ¡1;40(5):764-­‑6; ¡ ¡ Hrnicek ¡MJ, ¡Mailliard ¡ME. ¡Am ¡J ¡Gastroenterol. ¡2004;99(5):957. ¡ Chowers ¡MY, ¡et ¡al. ¡Emerg ¡Infect ¡Dis. ¡2001 ¡Jul-­‑Aug;7(4):675-­‑8. ¡ 5 ¡

4/25/13 ¡ Outline ¡ Hantavirus ¡outbreak ¡ • 8/16/12: ¡CADPH ¡reports ¡hantavirus ¡in ¡2 ¡ • What ¡is ¡an ¡emerging ¡infecJon? ¡ visitors ¡to ¡Curry ¡Village, ¡Yosemite ¡NP ¡ • West ¡Nile ¡virus ¡ – Closure ¡of ¡Curry ¡Village ¡ • Hantavirus ¡ • 8/31: ¡CDC ¡issues ¡a ¡na,onal ¡health ¡advisory ¡ • Lyme ¡and ¡other ¡Jck-­‑borne ¡illnesses ¡ • 9/6: ¡An ¡individual ¡staying ¡at ¡other ¡Yosemite ¡ • Novel ¡coronavirus ¡ camps ¡also ¡becomes ¡ill ¡ • H7N9 ¡ • 9/12: ¡All ¡overnight ¡visitors ¡to ¡Yosemite ¡ warned ¡of ¡risk ¡ • 11/1: ¡10 ¡confirmed ¡cases, ¡3 ¡deaths ¡total ¡ Hantavirus ¡background ¡ • Many ¡viral ¡species ¡exist: ¡ – Old ¡World: ¡Hemorrhagic ¡fever ¡w/ ¡renal ¡syndrome ¡(HFRS) ¡ – New ¡World: ¡Hantavirus ¡cardiopulmonary ¡sx ¡(HCPS) ¡ • Outbreaks ¡throughout ¡history ¡ • First ¡described ¡by ¡Western ¡Medicine ¡in ¡1950s ¡ aker ¡HFRS ¡outbreak ¡among ¡UN ¡troops ¡ • 1993: ¡HCPS ¡recognized ¡in ¡USA ¡at ¡New ¡ Mexico-­‑Arizona ¡border ¡(sin ¡Nombre ¡virus) ¡ 6 ¡