COMPASS: ce qui pourrait changer ma pratique Gregory Ducrocq - PowerPoint PPT Presentation

COMPASS: ce qui pourrait changer ma pratique Gregory Ducrocq DHU-FIRE, Hôpital Bichat, Assistance Publique – Hôpitaux de Paris, INSERM U1148 LVTS, French Alliance for Cardiovascular Clinical Trials

Conflits d’intérêt Orateur: Astra Zeneca, Bayer, Biotronik, BMS, Sanofi CEC: Sanofi, Philips DSMB: Abbot, MicroPort Frais de voyage: Astra Zeneca, Biotronik

Evolution de la mortalité hospitalières après IDM USIK USIC-2000 FAST-MI FAST-MI-2 Puymirat et al. JAMA 2012

Long-term death rates post ACS remain high The UK – Belgian GRACE experience Fox KAA, et al. Eur Heart J 2010;31:2755 – 2764

Comment améliorer le traitement antithrombotique en prévention secondaire? Antiagrégants plaquettaires Inhibiteur du récepteur de la Inhibiteur du récepteur P2Y12: thrombine PAR-1: Vorapaxar ticagrelor TRA2P trial Morrow et al NEJM 2012 Pegasus trial Bonaca et al NEJM 2015

Comment améliorer le traitement antithrombotique en prévention secondaire? Anticoagulant

COMPASS: Design Rivaroxaban 2.5 mg b.i.d + Aspirin 100 mg o.d 27 400 patients R Rivaroxaban 5 mg b.i.d Run-in Screening period period Aspirin 100 mg o.d Primary outcome : MI, Stroke, CV death Eikelboom J.W. et al N Engl J Med , 2017

COMPASS: critères d’inclusion Coronariens Maladie artérielle périphérique - ATCD IDM - ATCD revascularisation des membres inférieurs - Multitronculaires - ATCD amputation - Symptomatiques - Claudication intermittente et - ATL multi-vaisseaux - ABI < 0.9 - Pontage multi vaisseaux - Sténose artère périphérique ≥ 50% - ATCD de revascularisation carotide ou sténose carotide ≥ 50 %

COMPASS: critères d’inclusion Coronariens: critères d’enrichissement Coronariens - ≥ 65 ans - ATCD IDM - < 65 ans - Multitronculaires - Tabagisme actif - Symptomatiques - Diabète - ATL multi-vaisseaux - Insuffisance rénale (DFG - Pontage multi vaisseaux < 60) - Insuffisance cardiaque - AVC non lacunaire ≥ 1 mois

COMPASS: critères de non- inclusion - Haut risque de saignement - AVC < 1 mois - ATCD d’AVC hémorragique ou lacunaire - Insuffisance cardiaque - FE < 30% - NYHA 3 ou 4 - DFG < 15 mL / min - Indication de DAPT - Maladie non cardiaque au pronostic défavorable - …….

COMPASS: caractéristiques de la population

COMPASS: critère primaire d’efficacité (IDM, AVC , décès CV)

COMPASS: saignements

COMPASS: bénéfice clinique net

COMPASS: Ce qui pourrait changer ma pratique

COMPASS: Ce qui pourrait changer ma pratique • Il y a un besoin clinique Fox KAA, et al. Eur Heart J 2010;31:2755 – 2764

COMPASS: Ce qui pourrait changer ma pratique • Il y a un besoin clinique • Réduction de la mortalité

COMPASS: Ce qui pourrait changer ma pratique Analyse du registre REACH 31 873 patients • Il y a un besoin clinique • Réduction de la mortalité Exclude d • La population de COMPASS 29,9% Eligible représente une large 52,9% proportion de nos patients Non- include d 17,2% Darmon A et al Eur Heart J 2017

COMPASS: Ce qui pourrait ne pas changer ma pratique

COMPASS: Ce qui pourrait ne pas changer ma pratique • C ompétition avec d’autres stratégies…

COMPASS: Ce qui pourrait ne pas changer ma pratique • C ompétition avec d’autres stratégies • Chez quels patients en pratique?

COMPASS: Ce qui pourrait ne pas changer ma pratique • C ompétition avec d’autres stratégies • Chez quels patients en pratique? • Comment sélectionner les patients?

COMPASS: Ce qui pourrait ne pas changer ma pratique • C ompétition avec d’autres stratégies • Chez quels patients en pratique? • Comment sélectionner les patients? • Quelle stratégie d’initiation?

Conclusion • Nouveau concept en prévention secondaire • Beaucoup de questions sur la mise en pratique

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Bleedings events Aspirin Riva 2.5mg BID n (%) + Aspirin n (%) Site of Major Bleeding : GI 65 (0,7) 140(1,5) 2,15(1,60-2,89) <0,001 Intra cranial 24(0,3) 28(0,3) 1,16(-0,67-2,00) 0,60 Skin or injection site 12(0,1) 28(0,3) 2,31(1,18-4,54) 0,01 Urinary 21(0,2) 13(0,1) 0,61(0,31-1,23) 0,16 1. Eikelboom JW et al. New Engl J Med 2017; DOI: 10.1056/NEJMoa1709118;

Identifying the COMPASS Eligible Subset in the REACH Registry REACH overall population N=65,531 Excluded: CVD alone or risk factor alone n=21,052 REACH PAD/CAD n=44,479 Excluded: missing data on inclusion criteria AND exclusion criteria n=12,606 REA CH PAD/CAD evaluable = COMPASS- EVALUABLE n=31,873 Excluded: exclusion criteria n=9518 COMPASS COMPASS-EXCLUDED INELIGIBLE Excluded: patients with CAD/PAD but not fulfilling n=14,998 inclusion criteria n=5480 COMPASS NOT INCLUDED COMPASS-ELIGIBLE N=16,875 Darmon A et al Eur Heart J, 2017 (In Press)

Eligibility to COMPASS and reasons for exclusion High Bleeding Risk 51,8 60 Oral Anticoagulant 44,8 Treatment 50 Excluded DAPT for ACS/PCI < 12 29,9% months 40 25,9 Ischaemic stroke < 1 Eligible 30 year 52,9% Severe renal failure 12,4 20 2,2 10 Non- 0 included Darmon A et al Eur Heart J, 2017 (In Press) 17,2%

Main cardiovascular events rates Non Included Excluded Eligible COMPASS aspirin alone 7 6.5 5.6 p < 0,01 for each comparison 6 5 4.2 3.6 4 3.2 2.9 3 2.2 2.1 1.9 1.9 2 1.2 1.2 1.1 1.0 0.7 1 0.4 0 CV death, MI, or Stroke All cause mortality CV Death Non CV Death Per 100 patients / year

CAD PAD COMPASS: Study Population Definition of CAD Definition of PAD  Previous MI  Previous aorto-femoral bypass surgery, limb bypass surgery or percutaneous transluminal OR angioplasty of the iliac or infrainguinal arteries  Stable angina or unstable angina with OR documented multi-vessel CAD, >50% stenosis  Previous limb or foot amputation for arterial in at least 2 major coronary arteries on coronary vascular disease* angiography, or positive stress test (electrocardiogram) or nuclear perfusion OR scintigram  History of intermittent claudication and either an OR ankle/arm blood pressure ratio ≤0.90 or significant peripheral artery stenosis (>50%)  Multi-vessel percutaneous coronary intervention documented by angiography or non-invasive OR testing by duplex ultrasound  Multi-vessel coronary artery bypass grafting OR surgery within 1 week or at least 4 years ago or  Asymptomatic carotid artery stenosis # >50% as with recurrent angina or ischaemia at any time diagnosed by duplex ultrasound or angiography following surgery

COMPASS Randomised 27,395 Patients with ◄ Index CAD or PAD Worldwide COMPASS Trial COMPASS was conducted in 33 countries with 602 sites Ireland UK Denmark Sweden Finland Poland Ukraine Details N=382 N=541 N=575 N=735 N=119 N=518 N=821 Russia Canada N=682 Netherlands N=2443 N=2522 United States Belgium N=455 China N=1475 France N=191 Japan N=1556 N=1086 Germany N=766 South Korea N=415 Switzerland N=58 Philippines N=651 Italy N=1014 Colombia N=942 Czech Rep Israel Ecuador N=257 Malaysia N=1553 Brazil N=263 Slovakia N=92 N=247 N=1515 Hungary N=734 Australia Romania N=423 N=353 Chile N=641 South Africa N=581 Argentina N=2789 www.clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT01776424 [accessed 21 Mar 2017]; Bosch J et al , Can J Cardiol 2017;33:1027 – 1035

◄ Index Efficacy of Combination Regimen of Rivaroxaban 2.5 mg BID with Aspirin was Consistent Across all Subgroups (1 of 2) COMPASS Result Rivaroxaban Aspirin Hazard Ratio Interaction 2.5 mg bid + aspirin n/N (%) Hazard Ratio (95% CI) (95% CI) p-value n/N (%) Details 0.755 (0.661 – 0.863) All patients 379/9152 (4.1) 496/9126 (5.4) Age 0.243 0.640 (0.484 – 0.848) <65 years 80/2150 (3.7) 126/2184 (5.8) ≥65 to <75 years 0.743 (0.612 – 0.901) 179/5078 (3.5) 238/5045 (4.7) ≥75 years 0.880 (0.687 – 1.127) 120/1924 (6.2) 132/1897 (7.0) Sex 0.759 0.764 (0.657 – 0.888) Male 300/7093 (4.2) 393/7137 (5.5) 0.723 (0.539 – 0.969) Female 79/2059 (3.8) 103/1989 (5.2) Region 0.599 0.766 (0.551 – 1.065) North America 63/1304 (4.8) 80/1309 (6.1) 0.823 (0.644 – 1.052) South America 93/2054 (4.5) 111/2054 (5.4) 0.657 (0.474 – 0.910) West Europe 117/2855 (4.1) 141/2855 (4.9) 0.620 (0.430 – 0.894) East Europe 59/1607 (3.7) 90/1604 (5.6) 0.834 (0.632 – 1.100) Asia Pacific & Other 47/1332 (3.5) 74/1304 (5.7) Ethnicity 0.375 0.761 (0.642 – 0.901) White Caucasian 236/5672 (4.2) 307/5682 (5.4) 0.305 (0.064 – 1.460) Black/African American 2/76 (2.6) 8/92 (8.7) 0.638 (0.452 – 0.901) Asian 54/1452 (3.7) 81/1397 (5.8) 0.869 (0.652 – 1.159) Other 87/1952 (4.5) 100/1955 (5.1) 0,1 Favours 1 Favours 10 Riva 2.5mg BID Aspirin + Aspirin alone Eikelboom JW et al. New Engl J Med 2017; DOI: 10.1056/NEJMoa1709118