Bones, Hot Flashes, and ADT Use with Chemotherapy and - PowerPoint PPT Presentation

Bones, ¡Hot ¡Flashes, ¡and ¡ADT ¡ Use ¡with ¡Chemotherapy ¡and ¡Timing ¡ Thomas ¡E. ¡Keane, ¡MD ¡ Professor ¡and ¡Chairman ¡ Department ¡of ¡Urology ¡ Medical ¡University ¡of ¡South ¡ Carolina ¡

Common ¡Adverse ¡Events ¡ Associated ¡with ¡ADT ¡

ToxiciDes ¡of ¡ ¡ADT ¡ • Hot ¡Flashes, ¡sexual ¡dysfuncDon ¡and ¡many ¡ other ¡complicaDons ¡of ¡therapy ¡ ¡are ¡seen ¡in ¡ greater ¡than ¡90% ¡of ¡men ¡on ¡ADT ¡ Higano ¡CS. ¡J ¡Clin ¡Oncol. ¡2012;30:3720-­‑5 ¡ Nguyen ¡PL, ¡et ¡al. ¡Eur ¡Urol. ¡2015;67:825-­‑36 ¡

Strategies ¡to ¡MiDgate ¡Side ¡effects ¡of ¡ADT ¡ • IntermiYent ¡ADT ¡ • Reducing ¡the ¡duraDon ¡of ¡ADT ¡ • AnDandrogen ¡monotherapy ¡ • Exercise ¡therapy ¡ ¡ Crook ¡JM, ¡et ¡al. ¡N ¡Eng ¡J ¡Med ¡2012;367:895-­‑903 ¡ Smith ¡MR, ¡et ¡al. ¡J ¡Clin ¡Oncol ¡2004;22:2546-­‑53 ¡ Bolla ¡M, ¡et ¡al. ¡N ¡Engl ¡J ¡Med ¡2009;360:2516-­‑27 ¡ Cormie ¡P, ¡et ¡al. ¡Prostate ¡Cancer ¡ProstaDc ¡Dis ¡2013;16;170-­‑5 ¡

IntermiYent ¡vs. ¡ConDnuous ¡ADT ¡ • Crook ¡et ¡al ¡(2012): ¡ ¡ – RCT ¡1386 ¡pts ¡with ¡BCR ¡ a_er ¡primary ¡or ¡salvage ¡ XRT ¡ – IntermiYent ¡vs ¡ conDnuous ¡ADT ¡ ¡ – Median ¡overall ¡survival: ¡ 8.8 ¡yrs ¡intermiYent ¡vs ¡ 9.1 ¡yrs ¡conDnuous ¡ (HR1.02) ¡ – 7 ¡year ¡disease ¡related ¡ death ¡rate ¡18% ¡ intermiYent ¡vs ¡1 ¡ conDnuous ¡(HR ¡1.23) ¡ ¡ IntermiYent ¡ADT ¡for ¡men ¡with ¡rising ¡PSA ¡a_er ¡definiDve ¡radiotherapy ¡does ¡not ¡result ¡in ¡ inferior ¡survival ¡compared ¡to ¡conDnuous ¡ADT. ¡ ¡ Crook ¡et ¡al ¡N ¡Engl ¡J ¡Med ¡2012; ¡267:89-­‑903 ¡ ¡

IntermiYent ¡vs. ¡ConDnuous ¡ADT ¡ • Quality ¡of ¡Life: ¡ – No ¡difference ¡in ¡funcDonal ¡domains ¡(physical, ¡role, ¡ global ¡health) ¡ – IntermiYent ¡therapy ¡had ¡beYer ¡symptom ¡scores ¡ • Hot ¡flashes ¡(P ¡<0.001) ¡ • Desire ¡for ¡sexual ¡acDvity ¡(P ¡< ¡0.001) ¡ • Urinary ¡symptoms ¡(P ¡= ¡0.006) ¡ Crook ¡et ¡al ¡N ¡Engl ¡J ¡Med ¡2012; ¡267:89-­‑903 ¡ ¡

IntermiYent ¡vs. ¡ConDnuous ¡ADT ¡ • Magnan ¡et ¡al ¡(2015) ¡ – Meta-­‑analysis ¡of ¡15 ¡trials ¡from ¡2000-­‑2013 ¡ – 6856 ¡paDents ¡with ¡recurrent ¡prostate ¡cancer ¡ – IntermiYent ¡vs. ¡ConDnuous ¡ADT ¡ Primary ¡Outcomes ¡ Hazard ¡Ra<o ¡ ¡ Overall ¡Survival ¡ 1.02 ¡(95% ¡CI ¡0.93-­‑1.11) ¡ Cancer ¡Specific ¡Survival ¡ 1.02 ¡(95% ¡CI ¡0.87-­‑1.19) ¡ Progression ¡Free ¡Survival ¡ ¡ 0.94 ¡(95% ¡CI ¡0.84-­‑1.05) ¡ Magnan ¡S, ¡et ¡al. ¡JAMA ¡Oncol. ¡2015;1:1261-­‑9 ¡

IntermiYent ¡vs. ¡ConDnuous ¡ADT ¡ • A ¡large ¡phase ¡3 ¡trial ¡of ¡paDents ¡with ¡metastaDc ¡diseases: ¡survival ¡ with ¡intermiYent ¡ADT ¡is ¡not ¡comparable ¡to ¡that ¡with ¡conDnuous ¡ therapy ¡ – N ¡= ¡3040 ¡ – Follow-­‑up ¡9.8 ¡yrs ¡ – Median ¡survival ¡5.8 ¡yrs ¡CADT ¡vs ¡5.1 ¡years ¡IADT ¡ • Sub-­‑group ¡analysis: ¡paDents ¡with ¡minimal ¡disease ¡ ¡ – median ¡survival ¡of ¡7.1 ¡yrs ¡CADT ¡vs ¡5.2 ¡rs ¡IADT ¡ ¡ ¡ – loss ¡of ¡almost ¡2 ¡years ¡of ¡life ¡in ¡the ¡IADT ¡group ¡could ¡not ¡be ¡ruled ¡out. ¡ ¡ – “ConDnuous ¡androgen ¡therapy ¡was ¡significantly ¡beYer ¡in ¡the ¡minimal ¡ disease ¡group, ¡with ¡a ¡23% ¡relaDve ¡increase ¡in ¡risk ¡of ¡death ¡with ¡ intermiYent ¡androgen ¡therapy ¡ Hussain ¡M, ¡et ¡al. ¡N ¡Eng ¡J ¡Med ¡2013;368:1314 ¡

IntermiYent ¡vs. ¡ConDnuous ¡ADT ¡ ¡ • Survival ¡is ¡worse ¡in ¡IAD ¡for ¡paDents ¡with ¡ metastaDc ¡disease ¡compared ¡to ¡CAD ¡ – Median ¡OS ¡differences ¡of ¡8-­‑10 ¡months ¡in ¡CAD ¡vs. ¡IAD ¡ • Lack ¡of ¡staDsDcally ¡significant ¡inferiority ¡of ¡IAD ¡ does ¡not ¡equal ¡clinically ¡insignificant ¡differences ¡ ¡ • Combined ¡data ¡from ¡RCTs ¡does ¡not ¡support ¡large ¡ or ¡durable ¡effect ¡on ¡QOL ¡ Hussain ¡M, ¡et ¡al. ¡J ¡Clin ¡Oncol. ¡2016; ¡34:280-­‑5 ¡

Hot ¡Flashes ¡and ¡ADT ¡ • Over ¡50% ¡of ¡men ¡on ¡ADT ¡experience ¡hot ¡ flashes ¡ ADT ¡lowers ¡set ¡point ¡ resulDng ¡in ¡easier ¡ acDvaDon…. ¡ Allan ¡CA, ¡et ¡al. ¡Endocr ¡Relat ¡Cancer. ¡2014;21:119-­‑29 ¡ Nguyen ¡PL, ¡et ¡al. ¡Eur ¡Urol. ¡2015;67:825-­‑36 ¡

Management ¡of ¡Hot ¡Flashes ¡ • Medroxyprogesterone ¡acetate ¡ ¡ Irani ¡J, ¡et ¡al. ¡Lancet ¡Oncol ¡2010;11:147-­‑54 ¡ Harding ¡C, ¡et ¡al. ¡BJU ¡Int ¡2009;103:186-­‑90 ¡ Ashamalla ¡H, ¡et ¡al. ¡Int ¡J ¡Radiat ¡Oncol ¡Biol ¡Phys ¡2011;79:1358-­‑63 ¡

Management ¡of ¡Hot ¡Flashes ¡ • Adverse ¡events ¡ ¡

Management ¡of ¡Hot ¡Flashes ¡ • Acupuncture: ¡ ¡ – Twice ¡weekly ¡sessions ¡for ¡6 ¡weeks ¡ – 12 ¡acupuncture ¡sites ¡ – Needles ¡le_ ¡in ¡place ¡for ¡45 ¡minutes ¡ Men ¡with ¡prostate ¡cancer ¡on ¡ADT ¡ treated ¡with ¡acupuncture ¡ ¡ -­‑reducDon ¡in ¡severity ¡of ¡hot ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ flash ¡score ¡from ¡70-­‑89.2% ¡ ¡ -­‑greater ¡than ¡50% ¡reducDon ¡in ¡ daily ¡number ¡of ¡hot ¡flashes ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ Hirsch ¡L, ¡Goldstein ¡L. ¡Canadian ¡Journal ¡of ¡Urology ¡2015; ¡22:7938 ¡ ¡

Management ¡of ¡Hot ¡Flashes ¡ • Acupuncture: ¡ ¡ – Proposed ¡mechanism ¡of ¡acDon: ¡ • Acupuncture ¡sDmulates ¡release ¡of ¡serotonin ¡and ¡ norepinephrine ¡in ¡hypothalamic ¡regulatory ¡center ¡ • Modulates ¡peripheral ¡autonomic ¡nervous ¡system ¡

Management ¡of ¡Hot ¡Flashes ¡ • Acupuncture: ¡ – RCT ¡comparing ¡12 ¡weeks ¡of ¡acupuncture ¡versus ¡ venlafaxine ¡in ¡breast ¡cancer ¡paDents ¡on ¡hormone ¡ therapy ¡with ¡tamoxifen ¡ Walker ¡et ¡al. ¡J ¡Clin ¡Oncol. ¡2010;28:634-­‑40 ¡

ADT ¡and ¡Bone ¡Health ¡ • ADT ¡accelerates ¡bone ¡loss ¡in ¡men ¡ ¡ • Bone ¡mineral ¡density ¡decreases ¡5-­‑10% ¡at ¡1 ¡yr ¡and ¡ begins ¡within ¡6-­‑9 ¡months ¡of ¡ADT ¡iniDaDon ¡ ¡ ¡ • Increase ¡bone ¡turnover ¡= ¡increase ¡fracture ¡risk ¡ ¡ • Up ¡to ¡a ¡21% ¡relaDve ¡increase ¡in ¡clinical ¡fractures ¡ on ¡ADT ¡ Smith ¡MR, ¡et ¡al. ¡J ¡Clin ¡Oncol ¡2005;23:7897-­‑903 ¡ Shahinian ¡VB, ¡et ¡al. ¡N ¡Engl ¡J ¡Med. ¡2005;352:154-­‑64 ¡

Fracture ¡Risk ¡Assessment ¡Tool ¡(FRAX) ¡ For ¡men ¡with ¡a ¡10 ¡year ¡risk ¡of ¡hip ¡fracture ¡>3% ¡based ¡on ¡this ¡tool, ¡a ¡baseline ¡bone ¡ mineral ¡density ¡scan ¡should ¡be ¡obtained ¡before ¡iniDaDng ¡ADT, ¡followed ¡by ¡a ¡scan ¡ a_er ¡1 ¡year ¡of ¡therapy ¡for ¡men ¡on ¡long-­‑term ¡ADT ¡

ADT ¡and ¡Bone ¡Health-­‑ ¡PrevenDon ¡ ¡ • 1200 ¡mg ¡calcium ¡and ¡800-­‑1000 ¡IU ¡vitamin ¡D ¡ – No ¡RCT ¡have ¡been ¡performed ¡to ¡evaluate ¡whether ¡ supplementaDon ¡improves ¡bone ¡mineral ¡density ¡for ¡ paDents ¡on ¡ADT ¡ – However, ¡it ¡is ¡reasonable ¡to ¡recommend ¡1200 ¡mg ¡calcium ¡ and ¡800-­‑1000IU/day ¡vitamin ¡D ¡(NaDonal ¡Osteoporosis ¡ FoundaDon) ¡ ¡ • Bisphosphonates ¡ • Denosumab ¡ • SERMs ¡

ADT ¡and ¡Bone ¡Health-­‑ ¡PrevenDon ¡ • Bisphosphonates ¡(zoledronic ¡acid, ¡alendronate): ¡ ¡ Klotz ¡LH ¡et ¡al. ¡Eur ¡Urol ¡2013;63:927-­‑35 ¡ ¡