Board Cer3fica3on and Recer3fica3on Review Cardiovascular - PDF document

UCSF ¡Internal ¡Medicine ¡ Board ¡Cer3fica3on ¡and ¡Recer3fica3on ¡Review ¡ Cardiovascular ¡Disease ¡-­‑ ¡Part ¡I ¡ A3f ¡Qasim, ¡MD, ¡MSCE ¡ Assistant ¡Professor ¡of ¡Medicine, ¡Division ¡of ¡Cardiology ¡ Associate ¡Director ¡of ¡Echocardiography, ¡UCSF-­‑Parnassus ¡ July ¡2015 ¡ ¡ Disclosures ¡ • I ¡have ¡nothing ¡to ¡disclose ¡relevant ¡to ¡this ¡ material ¡ 1

Exam ¡Contents ¡(Cardiology) ¡ From ABIM blueprint for Internal Med Board Exams Framework ¡ • Case ¡Based ¡Presenta3ons/Audience ¡Response ¡ • Board ¡Review ¡Pearls ¡ • Clinical ¡Care ¡Pearls ¡ • Review ¡of ¡Basic ¡Data/Guidelines ¡ 2

Modern ¡Medicine ¡and ¡the ¡Heart ¡ • Chest ¡pain? ¡Short ¡of ¡breath? ¡ – EKG ¡ – Labs ¡(BNP, ¡troponin) ¡ – Chest ¡X-­‑Ray ¡ – CT ¡scan ¡ – Echo ¡ – Stress ¡Tes3ng ¡ – Cardiac ¡Cath ¡ Cardiac ¡Exam ¡Pearls ¡ 1. Blood ¡pressure: ¡ ¡ Severe ¡Hypertension ¡(e.g. ¡220/110) à ¡think ¡aor3c ¡dissec3on ¡ – Large ¡pulse ¡pressure ¡with ¡low ¡diastolic ¡(e.g. ¡180/50) ¡ à ¡think ¡ – aor3c ¡regurgita3on ¡ 2. Caro3ds: ¡ – Weak ¡and ¡slow ¡(a.k.a. ¡ parvus ¡et ¡tardus ) ¡ à think ¡aor3c ¡stenosis ¡ Bifid ¡(double ¡peak) ¡pulse ¡ à ¡think ¡HOCM ¡ – 3. JVP: ¡ – Large ¡V ¡wave ¡ à ¡tricuspid ¡regurgita3on ¡ Rapid ¡Y ¡descent ¡ à ¡constric3on ¡ – 4. PMI ¡ ¡-­‑ ¡Laterally ¡displaced ¡ à ¡a ¡dilated ¡heart, ¡systolic ¡heart ¡failure ¡ ¡-­‑ ¡Sustained, ¡non ¡displaced ¡ à ¡ ¡a ¡thick ¡heart, ¡diastolic ¡heart ¡failure ¡ 3

Cardiac ¡Exam ¡Pearls ¡(2) ¡ 1. First ¡heart ¡sound ¡ ( closure ¡of ¡mitral ¡and ¡tricuspid ¡valves ) : ¡ ¡ Soc ¡S1 ¡ à ¡think ¡mitral ¡(or ¡tricuspid) ¡regurgita3on ¡ – – Loud ¡S1 à ¡think ¡mitral ¡stenosis ¡ 2. Second ¡heart ¡sound ¡ (closure ¡of ¡aor3c ¡and ¡pulmonic ¡valves) : ¡ – Physiologically ¡split ¡i.e. ¡split ¡only ¡during ¡inspira3on ¡ à ¡normal ¡ – Fixed ¡splidng ¡ à ¡think ¡ASD ¡ ¡ Loud ¡P2 ¡ à ¡think ¡pulmonary ¡hypertension ¡ – Soc ¡A2 ¡(or ¡Single ¡S2) à ¡Severe ¡Aor3c ¡stenosis. ¡ ¡ – 3. S3 ¡ à ¡think ¡volume ¡overload, ¡dilated ¡heart ¡ 4. S4 ¡ à ¡think ¡pressure ¡overload, ¡thick ¡heart ¡ Cardiac ¡Exam ¡Pearls ¡(3) ¡ Murmurs: Location, location, location A P T Loca3on ¡and ¡3ming ¡in ¡cardiac ¡ ¡ M cycle ¡will ¡tell ¡you ¡the ¡cause ¡ ¡ Holosystolic ¡– ¡MR, ¡TR, ¡VSD ¡ Ejec3on ¡– ¡AS, ¡PS, ¡LVOT ¡obstruc3on ¡ Rare* non-valvular murmurs: Continuous “machinery” think patent ductus arteriosus (PDA) Harsh pan-systolic murmur think VSD (especially post-MI) 4

Dynamic ¡Maneuvers ¡ Maneuver ¡ Effect ¡ Reason ¡ Inspira3on ¡ Augments ¡right-­‑sided ¡ Due ¡to ¡increased ¡venous ¡ ¡ murmurs ¡ filling ¡of ¡right ¡heart ¡ Valsalva ¡ Augments ¡HOCM ¡murmur. ¡ Increases ¡intrathoracic ¡ Makes ¡MVP ¡(mitral ¡valve ¡ pressure, ¡compresses ¡LV ¡ prolapse) ¡click ¡earlier ¡and ¡ reducing ¡LV ¡volume. ¡ longer ¡associated ¡MR ¡ Reduces ¡preload ¡and ¡ murmur. ¡ LVEDP ¡ ¡ Squadng ¡ Makes ¡HOCM ¡murmur ¡ Increases ¡arterial ¡ socer, ¡MVP ¡click ¡later, ¡all ¡ resistance, ¡venous ¡return ¡ other ¡murmurs ¡louder. ¡ ¡ ¡ (preload) ¡and ¡stroke ¡ volume ¡and ¡chamber ¡size ¡ Rapid ¡standing ¡ Opposite ¡of ¡squadng ¡ Opposite ¡of ¡squadng ¡ HOCM ¡and ¡Valsalva ¡ Image courtesy of www.studyblue.com 5

MVP ¡and ¡Valsalva ¡ Valsalva From O'Rourke RA, Crawford MH. The systolic click-murmur syndrome: clinical recognition and management. Curr Probl Cardiol 1976;1:1–60 . Cardiac ¡Examina3on ¡Pearls ¡(4) ¡ ¡ • There ¡are ¡ocen ¡clues ¡in ¡the ¡history!!!! ¡ – Young ¡pa3ents à ¡think ¡congenital ¡heart ¡disease ¡ – Old ¡pa3ents à ¡think ¡degenera3ve ¡valve ¡disease ¡ – Foreign ¡pa3ents à ¡think ¡rheuma3c ¡heart ¡disease ¡ – Post-­‑MI à ¡think ¡mechanical ¡complica3ons ¡(VSD ¡ or ¡mitral ¡regurgita3on) ¡ – Cancer ¡pa3ents à ¡Think ¡about ¡pericardial ¡ disease, ¡chemo ¡related ¡cardiomyopathy ¡ 6

Approach ¡to ¡ECGs ¡for ¡the ¡boards ¡ • Rate, ¡rhythm, ¡axis ¡ • P-­‑Q-­‑R-­‑S-­‑T ¡ • P= ¡atrial ¡depolariza3on ¡ • PR ¡= ¡AV ¡conduc3on ¡ • QRS ¡= ¡ventricular ¡ depolariza3on ¡ • T ¡= ¡ventricular ¡ repolariza3on ¡ Approach ¡to ¡Tachycardia ¡ Irregular ¡= ¡ AFIB ¡ Narrow ¡= ¡conducts ¡ via ¡normal ¡ Check ¡P-­‑ Regular ¡or ¡ pathways ¡(i.e. ¡ waves: ¡ irregular? ¡ supraventricular ¡in ¡ Regular ¡= ¡ normal ¡= ¡ ST , ¡ origin) ¡ Sinus ¡tachy, ¡ sawtooth ¡= ¡ A ¡Fluker ¡or ¡ QRS ¡narrow ¡ Aflu2er , ¡ SVT ¡ none ¡or ¡ or ¡wide ¡ abnormal ¡= ¡ SVT ¡ Wide ¡= ¡ventricular ¡ VT ¡or ¡ SVT ¡ origin ¡or ¡conducts ¡via ¡ with ¡ abnormal ¡pathway ¡ aberrancy ¡ 7

Approach ¡to ¡Bradycardia ¡ Really ¡only ¡3 ¡things ¡it ¡is ¡likely ¡to ¡be ¡on ¡this ¡exam: ¡ • Sinus ¡bradycardia ¡ • Heart ¡block ¡(AV ¡nodal ¡block) ¡ • Slow ¡Afib ¡ So ¡ask ¡yourself: ¡ 1. Are ¡there ¡P ¡waves? ¡ – If ¡no, ¡it ¡is ¡probably ¡AFib ¡ 2. Is ¡every ¡P ¡wave ¡followed ¡by ¡a ¡QRS ¡complex? ¡ – If ¡yes, ¡sinus ¡brady ¡ If ¡no, ¡complete ¡heart ¡block ¡>> ¡1 st ¡or ¡2 nd ¡degree ¡heart ¡block ¡ – Exam pearl 1: Remember hyperkalemia in bradycardia! Exam pearl 2: Examiners like to stop meds – may need to stop beta-blockers Approach ¡to ¡Cases ¡ • Read ¡the ¡ques3on ¡first. ¡ ¡ – (I ¡will ¡present ¡this ¡way) ¡ • Figure ¡out ¡what ¡ques3on ¡type ¡(which ¡ diagnos3c ¡test/management ¡decision/ ¡you ¡ make ¡the ¡diagnosis) ¡ • Read ¡vigneke ¡with ¡ques3on ¡in ¡mind, ¡highlight ¡ any ¡clues. ¡ ¡ 8

Case ¡1: ¡What ¡is ¡the ¡next ¡best ¡test? ¡ A. Treadmill ¡Exercise ¡Tolerance ¡Test ¡ B. Event ¡monitor ¡ C. Dobutamine ¡echocardiography ¡ D. Transthoracic ¡echocardiogram ¡ Serial ¡troponin ¡I ¡levels ¡and ¡EKGs ¡ E. Case ¡1: ¡22 ¡year ¡old ¡man ¡with ¡ exer3onal ¡syncope ¡ Presented ¡to ¡ER ¡acer ¡an ¡episode ¡of ¡sudden ¡loss ¡of ¡ consciousness ¡immediately ¡acer ¡a ¡3 ¡mile ¡jog. ¡He ¡ awoke ¡completely ¡acer ¡3-­‑4 ¡minutes. ¡Denied ¡ chest ¡pain, ¡shortness ¡of ¡breath ¡or ¡palpita3ons. ¡ ¡ ¡ • FH: ¡posi3ve ¡for ¡sudden ¡death ¡in ¡a ¡cousin ¡ ¡ • PMH: ¡Uncomplicated ¡rotator ¡cuff ¡repair ¡ ¡ • PE: ¡ ¡HR ¡=60, ¡BP ¡= ¡90/60, ¡JVP ¡= ¡6 ¡cm, ¡S4 ¡gallop, ¡no ¡ murmur ¡ 9

Case ¡1: ¡EKG ¡ Case ¡1: ¡What ¡is ¡the ¡next ¡best ¡test? ¡ A. Treadmill ¡Exercise ¡Tolerance ¡Test ¡ B. Event ¡monitor ¡ C. Dobutamine ¡echocardiography ¡ D. Transthoracic ¡echocardiogram ¡ Serial ¡troponin ¡I ¡levels ¡and ¡EKGs ¡ E. 10

Case ¡1: ¡What ¡is ¡the ¡next ¡best ¡test? ¡ A. Treadmill ¡Exercise ¡Tolerance ¡Test ¡ B. Event ¡monitor ¡ C. Dobutamine ¡echocardiography ¡ D. Transthoracic ¡echocardiogram ¡ Serial ¡troponin ¡I ¡levels ¡and ¡EKGs ¡ E. Case ¡1: ¡EKG ¡Review ¡ 11

Case ¡1: ¡Educa3onal ¡Objec3ves – Know ¡the ¡causes ¡and ¡recommended ¡evalua3on ¡ for ¡syncope ¡ – Recognize ¡the ¡symptoms ¡and ¡signs ¡of ¡ hypertrophic ¡cardiomyopathy ¡ – Know ¡the ¡risk ¡factors ¡for ¡sudden ¡death ¡in ¡a ¡ pa3ent ¡with ¡hypertrophic ¡cardiomyopathy ¡ Overall ¡Causes ¡of ¡Syncope ¡ • ¡ Cardiac: ¡18% ¡ • ¡ Neurologic: ¡10% ¡ • ¡ Vasovagal: ¡24% ¡ • ¡ Orthosta3c: ¡8% ¡ • ¡ Medica3ons: ¡3% ¡ • ¡ Unknown: ¡37% ¡ 12