Acute Heart Failure Matthew Strehlow, MD, FACEP - PDF document

Acute ¡Heart ¡Failure ¡ Matthew ¡Strehlow, ¡MD, ¡FACEP ¡ ¡ Epidemiology ¡ • #1 ¡cause ¡of ¡admission ¡to ¡the ¡hospital ¡in ¡people ¡>65 ¡yo ¡ • 1 ¡million ¡admissions/year ¡for ¡acute ¡heart ¡failure ¡(AHF) ¡ • 80% ¡of ¡admissions ¡originate ¡in ¡the ¡ED ¡ • Short ¡to ¡intermediate ¡term ¡mortality ¡rates ¡ranges ¡from ¡2% ¡to ¡over ¡20% ¡ Pathophysiology ¡ • Traditional ¡triggers ¡– ¡fluid ¡accumulation, ¡ischemia, ¡and ¡arrhythmias ¡ • Novel ¡triggers ¡– ¡neurohormonal ¡activation, ¡increased ¡vascular ¡stiffness, ¡and ¡ fluid ¡redistribution ¡ • Understanding ¡of ¡the ¡pathophysiology ¡of ¡AHF ¡syndromes ¡is ¡limited ¡but ¡ based ¡on ¡existing ¡data ¡focus ¡is ¡shifting ¡from ¡traditional ¡triggers ¡to ¡novel ¡ triggers ¡ Diagnosis ¡ Clinical ¡Predictors ¡ • Increased ¡risk ¡that ¡the ¡patient ¡has ¡AHF ¡if ¡the ¡following ¡are ¡PRESENT ¡ o History ¡of ¡heart ¡failure ¡(LR ¡= ¡5.8) ¡ o Paroxysmal ¡nocturnal ¡dyspnea ¡(LR ¡= ¡2.6) ¡ o S3 ¡on ¡examination ¡(LR ¡= ¡11) ¡ o Congestion ¡of ¡chest ¡x-­‑ray ¡(LR ¡= ¡12) ¡ o Atrial ¡fibrillation ¡(LR ¡= ¡3.8) ¡ ¡ • Decreased ¡risk ¡that ¡the ¡patient ¡has ¡AHF ¡if ¡the ¡following ¡are ¡PRESENT ¡ o No ¡history ¡of ¡heart ¡failure ¡(LR ¡= ¡0.45) ¡ o No ¡dyspnea ¡on ¡exertion ¡(LR ¡= ¡0.48) ¡ o No ¡rales ¡(LR ¡= ¡0.51) ¡ o No ¡cardiomegaly ¡on ¡chest ¡x-­‑ray ¡(LR ¡0.51) ¡ o Normal ¡ECG ¡(LR ¡= ¡0.64) ¡ Brain ¡Natriuretic ¡Peptide ¡(BNP ¡and ¡NT ¡pro-­‑BNP) ¡ • BNP ¡equal ¡to ¡NT ¡pro-­‑BNP ¡as ¡a ¡diagnostic ¡test ¡ • BNP/NT ¡pro-­‑BNP ¡do ¡have ¡prognostic ¡value ¡and ¡high ¡to ¡very ¡high ¡levels ¡ suggest ¡worse ¡outcomes ¡(mortality ¡and ¡readmission) ¡ • The ¡addition ¡of ¡BNP ¡to ¡clinical ¡judgment ¡may ¡improve ¡diagnostic ¡accuracy ¡ • Utility ¡is ¡in ¡ED ¡patients ¡without ¡a ¡clear ¡diagnosis ¡ ¡ • Conditions ¡that ¡elevate ¡BNP ¡levels ¡ o Age ¡(primarily ¡NT ¡pro-­‑BNP) ¡ o Renal ¡failure ¡(NT ¡pro-­‑BNP ¡use ¡cutoff ¡<1200 ¡pg/ml ¡if ¡GFR ¡<60) ¡ o Severe ¡sepsis ¡(high ¡elevations ¡in ¡BNP ¡and ¡NT ¡pro-­‑BNP) ¡ o Pulmonary ¡embolus ¡(moderate ¡elevations) ¡ ¡ ¡ High ¡Risk ¡Emergency ¡Medicine ¡May ¡2014 ¡ ¡ 1 ¡ ¡ ¡

Acute ¡Heart ¡Failure ¡ Matthew ¡Strehlow, ¡MD, ¡FACEP ¡ ¡ o Chronic ¡heart ¡failure ¡(use ¡baseline ¡value ¡if ¡available) ¡ o Other ¡conditions ¡with ¡high ¡cardiac ¡output ¡or ¡right ¡heart ¡strain ¡ N T pro BN P BNP ¡ ¡ Directed ¡Ultrasound ¡ IVC ¡evaluation ¡ • Marker ¡of ¡elevated ¡filling ¡pressures ¡ • Measure ¡just ¡prior ¡to ¡connection ¡with ¡right ¡atrium ¡(within ¡2cm) ¡ • IVC ¡>2cm ¡maximum ¡diameter ¡ ¡ AND/OR ¡ IVC ¡collapsibility ¡index ¡((IVC ¡maximum ¡diameter ¡– ¡minimum ¡ diameter)/maximum ¡diameter) ¡< ¡0.45 ¡ Are ¡both ¡signs ¡of ¡elevated ¡right ¡atrial ¡pressure ¡( ≥ 10) ¡and ¡left ¡ventricular ¡ filling ¡pressure ¡(PCWP ¡ ≥ 15) ¡ Pulmonary ¡edema ¡evaluation ¡ • Bedside ¡US ¡of ¡anterior ¡chest ¡wall ¡ribs ¡2-­‑5 ¡using ¡1.6 ¡to ¡5 ¡MHz ¡probe ¡ • The ¡lateral ¡lower ¡lung ¡zones ¡are ¡most ¡sensitive ¡but ¡less ¡specific ¡ • B ¡lines ¡(aka ¡lung ¡rockets) ¡are ¡shown ¡below ¡and ¡are ¡a ¡sign ¡of ¡extravascular ¡ lung ¡water ¡(ELW) ¡ ¡ ¡ High ¡Risk ¡Emergency ¡Medicine ¡May ¡2014 ¡ ¡ 2 ¡ ¡ ¡

Acute ¡Heart ¡Failure ¡ Matthew ¡Strehlow, ¡MD, ¡FACEP ¡ ¡ • If ¡B ¡lines ¡are ¡present ¡bilaterally ¡in ¡the ¡proper ¡clinical ¡setting ¡this ¡ELW ¡is ¡ likely ¡cardiogenic ¡pulmonary ¡edema, ¡however, ¡it ¡may ¡be ¡present ¡in ¡other ¡ conditions ¡such ¡as ¡ARDS ¡ • <3-­‑5 ¡total ¡B ¡lines ¡may ¡be ¡normal ¡but ¡greater ¡than ¡5 ¡is ¡abnormal ¡ • The ¡greater ¡the ¡number ¡of ¡lung ¡rockets ¡the ¡greater ¡the ¡ELW ¡present ¡ ¡ Image ¡reproduced ¡from ¡Picano ¡et ¡al. ¡Ultrasound ¡Lung ¡Comets: ¡ ¡A ¡clinically ¡useful ¡sign ¡of ¡ extravascular ¡lung ¡water. ¡ ¡J ¡Am ¡Soc ¡Echocardiogr ¡2006;19:356-­‑63. ¡ Management ¡ There ¡is ¡limited ¡evidence ¡to ¡guide ¡therapy ¡in ¡patients ¡with ¡AHF ¡ Non-­‑invasive ¡Positive ¡Pressure ¡Ventilation ¡(NIPPV) ¡ • Continuous ¡and ¡Bilevel ¡PPV ¡(CPAP/BiPAP) ¡equivalent ¡efficacy ¡ • Improves ¡symptoms ¡associated ¡with ¡acute ¡cardiogenic ¡pulmonary ¡edema ¡ • Unclear ¡effect ¡on ¡mortality ¡and ¡intubation ¡rates ¡ • Indications ¡include ¡patients ¡with ¡significant ¡respiratory ¡distress ¡or ¡low ¡ oxygen ¡saturation ¡(<90%) ¡ Nitrates ¡ • First-­‑line ¡therapy ¡in ¡AHF ¡ • High ¡doses ¡are ¡safe ¡and ¡effective ¡ • IV ¡administration ¡preferred ¡during ¡initial ¡management ¡because ¡of ¡ease ¡of ¡ titration ¡and ¡unreliable ¡absorption ¡with ¡topical ¡nitrates ¡ • Caution ¡in ¡patients ¡with ¡SBP ¡<90 ¡or ¡recent ¡PDE-­‑5 ¡use ¡ Recombinant ¡BNP ¡(Nesiritide) ¡ ¡ ¡ High ¡Risk ¡Emergency ¡Medicine ¡May ¡2014 ¡ ¡ 3 ¡ ¡ ¡