1 Disclosure Mary Beth Augus/ne, RDN, CDN, FAND has - PowerPoint PPT Presentation

How ¡Does ¡FDA ¡De9ine ¡and ¡ Operationalize ¡Dietary ¡Ingredients? ¡ • A ¡vitamin ¡ • A ¡mineral ¡ • An ¡herb ¡or ¡other ¡botanical ¡ • An ¡amino ¡acid ¡ • A ¡“dietary ¡substance ” ¡for ¡use ¡by ¡people ¡to ¡supplement ¡ ¡ the ¡diet ¡by ¡increasing ¡the ¡total ¡dietary ¡intake ¡( e.g., ¡ enzymes ¡or ¡5ssues ¡from ¡organs ¡or ¡glands ), ¡or ¡ • A ¡concentrate, ¡metabolite, ¡cons/tuent ¡or ¡extract ¡ ¡ 44 ¡ • ¡ ¡ ¡hhp://www.fda.gov/food/dietarysupplements/ ¡accessed ¡July ¡2014 ¡ ¡

Questions ¡Relevant ¡to ¡ ¡ Integrative ¡Practice ¡ • “A ¡product ¡taken ¡by ¡mouth” … ¡ • What ¡about ¡other ¡routes ¡of ¡administra/on, ¡such ¡as ¡ transdermals, ¡nasal ¡sprays, ¡topicals, ¡suppositories, ¡ enemas, ¡nebulized, ¡injectables, ¡or ¡IV? ¡ ¡ ¡ ¡Prac1ce ¡Ques1on: ¡do ¡you ¡have ¡a ¡wriFen ¡policy ¡on ¡use ¡of ¡ compounded ¡and ¡non-­‑oral ¡route ¡products? ¡Do ¡you ¡provide ¡ wriFen ¡informa1on ¡about ¡routes ¡of ¡administra1on, ¡ evidence, ¡benefits, ¡risks, ¡reasonably ¡foreseeable ¡side ¡ effects, ¡adverse ¡events, ¡and ¡discon1nuance? ¡ 45 ¡ ¡

Dietary ¡ Supplements ¡ Quality, ¡Purity ¡ & ¡Identity ¡ 46 ¡

¡ Identity, ¡Strength, ¡& ¡Purity ¡for ¡Raw ¡ Materials ¡and ¡Finished ¡Product ¡ ¡ • Iden/ty: ¡verifies ¡authen/city ¡ • Strength: ¡verifies ¡potency ¡ • Purity: ¡verifies ¡adulterant ¡and ¡contaminant ¡levels ¡ Source: ¡Liva, ¡R. ¡(2009). ¡Integra/ve ¡Medicine ¡8(2), ¡40-­‑42. ¡ 47 ¡

¡ Three ¡Steps ¡to ¡Ensuring ¡Quality ¡ ¡ 1. Obtain ¡proof ¡of ¡evidence ¡of ¡rou/ne ¡tes/ng ¡on ¡each ¡ batch ¡of ¡ raw ¡materials ¡ 2. Obtain ¡proof ¡of ¡evidence ¡of ¡ finished ¡product ¡tes5ng ¡to ¡ verify ¡label ¡claims ¡ 3. Obtain ¡proof ¡of ¡evidence ¡of ¡ stability ¡tes5ng ¡ to ¡verify ¡ label ¡claim ¡for ¡strength ¡through ¡expira/on ¡ ¡ 48 ¡ Source: ¡Liva, ¡R. ¡(2009). ¡Integra/ve ¡Medicine ¡8(2), ¡40-­‑42. ¡ ¡

¡ Typical ¡Testing ¡Pro9ile ¡ ¡ for ¡Raw ¡Materials ¡ ¡ • Strength ¡assay ¡ • Heavy ¡metals, ¡pes/cide ¡residue, ¡solvent ¡residue ¡ • Aflatoxins, ¡microbial ¡content, ¡rancidity ¡markers, ¡and ¡ yeast/mold ¡content ¡ ¡ • GMOs ¡and ¡industrial ¡pollutants ¡ Source: ¡Liva, ¡R. ¡(2009). ¡Integra/ve ¡Medicine ¡8(2), ¡40-­‑42. ¡ 49 ¡

Milk ¡Thistle ¡GC/MS-­‑ ¡Solvent ¡Contamination ¡with ¡ Benzene ¡(Class ¡I), ¡Hexanes ¡(Class ¡II) ¡Heptanes ¡ &Pentanes ¡(Class ¡III) ¡ ¡ 50 ¡ Note: ¡Manufacturer ¡reported ¡as ¡“ethanol ¡and ¡water ¡extract” ¡

Source: ¡ Integra7ve ¡Medicine ¡Clinician’s ¡Journal , ¡2009 ¡8(3), ¡ ¡51-­‑55. ¡ 51 ¡

Source: ¡ Integra7ve ¡Medicine ¡Clinician’s ¡Journal , ¡2009 ¡8(3), ¡ ¡51-­‑55. ¡ ¡ 52 ¡

Source: ¡ Integra7ve ¡Medicine ¡Clinician’s ¡Journal , ¡2009 ¡8(3), ¡ ¡51-­‑55. ¡ ¡ 53 ¡

Source: ¡ Integra7ve ¡Medicine ¡Clinician’s ¡Journal , ¡2009 ¡8(3), ¡ ¡51-­‑55. ¡ 54 ¡ ¡

55 ¡

Source: ¡ Integra7ve ¡Medicine ¡Clinician’s ¡Journal , ¡2006 ¡5(5), ¡ ¡70-­‑72. ¡ ¡ 56 ¡

57 ¡

Know ¡Your ¡Compounding ¡ Pharmacy/Pharmacist ¡Policies ¡ • Injec/ons ¡ • Sterility ¡tests ¡ • Bacterial ¡endotoxin ¡tests ¡ • Compounding ¡non-­‑sterile-­‑ ¡simple ¡and ¡complex ¡ • Compounding ¡sterile-­‑ ¡risk ¡level ¡I-­‑III ¡ • Good ¡Compounding ¡Prac/ces ¡ • Pharmaceu/cal ¡calcula/ons ¡ • Stability ¡considera/ons ¡in ¡dispensing ¡ • Steriliza/on ¡and ¡sterility ¡assurance ¡ Prac1ce ¡Pearl: ¡visit ¡your ¡compounding ¡pharmacy ¡and ¡ask ¡ 58 ¡ to ¡visit ¡the ¡sterile ¡compounding ¡area. ¡

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Third ¡Party ¡Veri9ication ¡ • Consumer ¡Lab ¡ • United ¡States ¡Pharmacopeia ¡(USP) ¡ • NSF ¡Interna/onal ¡ • Non-­‑GMO ¡Project ¡Verified ¡ ¡ ¡ 60 ¡

Dietary ¡ Supplements-­‑ Bioethics ¡and ¡ ¡ Sales ¡ 61 ¡

Bioethics ¡& ¡Dietary ¡ Supplementation ¡ • Autonomy : ¡people ¡have ¡the ¡right ¡to ¡control ¡what ¡happens ¡ to ¡their ¡bodies; ¡access ¡to ¡health ¡care ¡freedom ¡ • Nonmaleficence : ¡“first ¡do ¡no ¡harm” ¡ • Beneficence : ¡“do ¡the ¡most ¡good” ¡ • Jus5ce : ¡be ¡as ¡fair ¡as ¡possible; ¡be ¡able ¡to ¡jus/fy ¡your ¡ ac/ons ¡ • Misrepresenta5on : ¡when ¡boundaries ¡of ¡professional ¡ training ¡and ¡skill ¡are ¡exceeded; ¡ ¡false ¡and ¡misleading ¡ adver/sement ¡or ¡product ¡promo/on ¡and ¡endorsement ¡ • Duty ¡to ¡Refer : ¡can ¡protect ¡pa/ent ¡from ¡harm, ¡can ¡protect ¡ clinician ¡liability; ¡collaborate ¡with ¡others, ¡seek ¡counsel ¡ and/or ¡ ¡make ¡referrals ¡as ¡appropriate ¡ 62 ¡

* Note: ¡Has ¡not ¡been ¡updated ¡since ¡2002 ¡ 63 ¡

64 ¡

65 ¡

Opinion ¡8.063 ¡-­‑ ¡Sale ¡of ¡Health-­‑ Related ¡Products ¡by ¡Physicians ¡ • ¡Because ¡of ¡the ¡risk ¡of ¡pa/ent ¡exploita/on, ¡physicians ¡ must ¡take ¡steps ¡to ¡ minimize ¡financial ¡conflicts ¡of ¡interest ¡ • ¡Physicians ¡must ¡provide ¡ financial ¡disclosure ¡ about ¡ arrangements ¡with ¡a ¡manufacturer ¡or ¡supplier ¡to ¡sell ¡ health-­‑related ¡products ¡(verbal ¡ or ¡wrihen) ¡ • ¡Disclosure ¡includes ¡informing ¡pa/ents ¡of ¡financial ¡ interests ¡as ¡well ¡as ¡about ¡ availability ¡of ¡the ¡product ¡or ¡ equivalent ¡products ¡elsewhere ¡ ¡ • Provide ¡ literature ¡on ¡risks, ¡benefits, ¡and ¡limits ¡of ¡ knowledge ¡ regarding ¡health-­‑related ¡product ¡ ¡ • Avoid ¡exclusive ¡distributorships ¡ of ¡health-­‑related ¡ products ¡which ¡are ¡available ¡only ¡through ¡physicians’ ¡ 66 ¡ offices ¡ ¡ ¡Prac1ce ¡Pearl-­‑ ¡have ¡a ¡wriFen ¡financial ¡disclosure ¡policy ¡

Dietary ¡Supplements ¡in ¡ HealthCare ¡Facilities ¡ 67 ¡

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Survey ¡of ¡Integrative ¡Health ¡Care ¡Centers ¡ Supplement ¡Recommendations ¡ • Formal ¡stated ¡dietary ¡supplement ¡policy? ¡ • Out ¡pa/ent ¡policy ¡vs. ¡inpa/ent ¡policy? ¡ • Allow ¡staff ¡to ¡make ¡recommenda/ons ¡about ¡supplements? ¡ • Difference ¡in ¡recommending ¡vitamin/mineral ¡vs. ¡botanicals? ¡ • What ¡is ¡ins/tu/onal ¡source ¡of ¡informa/on ¡for ¡supplements? ¡ ¡ • When ¡making ¡recommenda/ons, ¡does ¡facility ¡make ¡ dis/nc/ons ¡between ¡brands? ¡ ¡ • ¡Formulary ¡inclusion ¡and ¡exclusion ¡criteria? ¡ • ¡Anesthesia ¡and ¡surgery ¡formal ¡stated ¡policy? ¡ ¡ Prac1ce ¡Ques1on: ¡has ¡your ¡center ¡established ¡policies? ¡ 69 ¡ Source: ¡Arch ¡Intern ¡Med. ¡2005; ¡165:289-­‑295 ¡

Have ¡You ¡Read ¡Your ¡State ¡ Practice ¡Act ¡Recently? ¡ 70 ¡

Recommended ¡Reading ¡ • Subscribe ¡to ¡Michael ¡H. ¡Cohen, ¡Esq. ¡camlawblog.com ¡ • The ¡Prac/ce ¡of ¡Integra/ve ¡Medicine: ¡A ¡Legal ¡and ¡ Opera/onal ¡Guide ¡(Cohen, ¡2011) ¡ • Legal ¡Issues ¡in ¡Integra/ve ¡Medicine: ¡A ¡Guide ¡for ¡Clinicians, ¡ Hospitals, ¡and ¡Pa/ents ¡(Cohen, ¡2005) ¡ • Complementary ¡and ¡Alterna/ve ¡Medicine: ¡Legal ¡ Boundaries ¡and ¡Regulatory ¡Perspec/ves ¡(Cohen, ¡1998) ¡ 71 ¡

The ¡Science: ¡ Evidence ¡Based ¡Medicine ¡ Risk-­‑Bene9it ¡Analysis ¡ Assumption ¡of ¡Risk ¡ 72 ¡

Evidence ¡Based ¡Medicine ¡(EBM) ¡ • A ¡systema/c ¡approach ¡to ¡gathering, ¡evalua/ng, ¡and ¡ ¡ using ¡research ¡findings, ¡ when ¡available , ¡ to ¡make ¡a ¡ ¡ clinical ¡decision ¡ 73 ¡

Evaluating ¡Evidence ¡ 74 ¡

Evidence ¡Based ¡Medicine: ¡ Questions ¡for ¡Integrative ¡Practice ¡ • Biomedical ¡monolithic ¡worldview ¡ that ¡accepts ¡only ¡ Western ¡biomedical ¡model ¡(single ¡agent ¡one-­‑ ¡ dimensional) ¡research ¡methodology ¡and ¡evidence ¡ • Need ¡for ¡CAM/IM ¡ whole ¡systems ¡research ¡ ¡ methodology ¡ • What ¡about ¡ best ¡available ¡evidence ? ¡ ¡ • What ¡about ¡ prac5ce ¡based ¡evidence ? ¡Prac/ce-­‑based ¡ evidence ¡promotes ¡the ¡ value ¡of ¡knowledge ¡and ¡evidence ¡ gained ¡from ¡the ¡prac55oner’s ¡clinical ¡experiences ¡and ¡ observa5ons ¡ 75 ¡

Risk ¡Assessment ¡Based ¡on ¡ Strength ¡of ¡Evidence ¡ Pa/ent ¡and ¡clinician ¡evaluate ¡risks ¡and ¡benefits, ¡discuss ¡ whether ¡evidence ¡is: ¡ • Convincing ¡ • Probable ¡ • Possible ¡ • Limited ¡data ¡to ¡support ¡or ¡reject ¡judgment ¡ ¡ ¡ ¡ Prac1ce ¡Pearl: ¡use ¡this ¡language ¡in ¡pa1ent ¡educa1on ¡ 76 ¡

Assumption ¡of ¡Risk ¡ • Recognizes ¡the ¡pa/ent’s ¡responsibility ¡for ¡treatment ¡ choices ¡ • Assumes ¡all ¡treatments ¡have ¡poten5al ¡risks ¡(and ¡ poten/al ¡benefits) ¡ • For ¡pa/ent: ¡can ¡serve ¡ right ¡to ¡health ¡care ¡freedom ¡ • For ¡clinician: ¡can ¡shield ¡from ¡malprac/ce ¡liability ¡ Prac1ce ¡Pearl: ¡use ¡this ¡language ¡in ¡pa1ent ¡educa1on-­‑ ¡ assump1on ¡of ¡risk, ¡right ¡to ¡health ¡care ¡freedom ¡ 77 ¡

Evidence ¡vs. ¡Harm ¡Grading ¡ 78 ¡ Rakel, ¡D. ¡(2012). ¡ Integra7ve ¡Medicine, ¡3 rd ¡ed . ¡

Evidence ¡vs. ¡Harm ¡Grading ¡Icons ¡ 79 ¡ Rakel, ¡D. ¡(2012). ¡ Integra7ve ¡Medicine, ¡3 rd ¡ed . ¡

Evidence ¡A,1 ¡ Good ¡quality ¡evidence, ¡little ¡harm ¡ Prac1ce ¡Pearl-­‑ ¡use ¡this ¡language ¡in ¡prac1ce-­‑ ¡good ¡ quality ¡evidence, ¡liFle ¡harm ¡ 80 ¡ Rakel, ¡D. ¡(2012) . ¡Integra7ve ¡Medicine, ¡3 rd ¡ed . ¡

B,1 ¡ Limited ¡quality ¡evidence, ¡little ¡harm ¡ Prac1ce ¡Pearl-­‑ ¡use ¡this ¡language ¡in ¡prac1ce-­‑ ¡limited ¡ 81 ¡ quality ¡evidence, ¡liFle ¡harm ¡ Rakel, ¡D. ¡(2012) . ¡Integra7ve ¡Medicine, ¡3 rd ¡ed . ¡

B,2 ¡ Limited ¡quality ¡evidence, ¡moderate ¡harm ¡ Prac1ce ¡Pearl-­‑ ¡use ¡this ¡language ¡in ¡prac1ce-­‑ ¡limited ¡ quality ¡evidence, ¡moderate ¡harm ¡ 82 ¡ Rakel, ¡D. ¡(2012) . ¡Integra7ve ¡Medicine, ¡3 rd ¡ed . ¡

C,2 ¡Based ¡on ¡consensus, ¡usual ¡practice, ¡ disease ¡oriented ¡evidence, ¡moderate ¡harm ¡ Prac1ce ¡Pearl-­‑ ¡use ¡this ¡language ¡in ¡prac1ce-­‑ ¡based ¡on ¡consensus, ¡ usual ¡prac1ce, ¡disease ¡oriented ¡evidence, ¡moderate ¡harm ¡ 83 ¡ Rakel, ¡D. ¡(2012) . ¡Integra7ve ¡Medicine, ¡3 rd ¡ed . ¡

C,3 ¡Based ¡on ¡consensus, ¡usual ¡practice, ¡ disease ¡oriented ¡evidence, ¡most ¡harm ¡ Prac1ce ¡Pearl-­‑ ¡use ¡this ¡language ¡in ¡prac1ce-­‑ ¡based ¡on ¡consensus, ¡ usual ¡prac1ce, ¡disease ¡oriented ¡evidence, ¡most ¡harm ¡ 84 ¡ Rakel, ¡D. ¡(2012) . ¡Integra7ve ¡Medicine, ¡3 rd ¡ed . ¡

85 ¡

The ¡Art: ¡ ¡ Decision ¡Making ¡ 86 ¡

Informed ¡Shared ¡Medical ¡ Decision ¡Making ¡(ISDM) ¡ IN ¡ OUT ¡ • Mutualism ¡ • Medical ¡paternalism ¡ • Informed ¡shared ¡medical ¡ • Informed ¡consent ¡and ¡ decision ¡making ¡ pa/ent ¡par/cipa/on ¡ • Person/client-­‑centered ¡care ¡ • Pa/ent ¡centered ¡care ¡ • Adherence ¡ • Compliance ¡ ¡ ¡ 87 ¡

88 ¡

Patient ¡Limitations ¡to ¡ISDM ¡ Limita/ons ¡to ¡evalua/ng ¡informa/on, ¡such ¡as ¡ • Culture ¡ • Language ¡ • Literacy ¡level ¡ • Socioeconomic ¡status ¡ • Cogni/ve ¡abili/es ¡ ¡ ¡ 89 ¡

The ¡Practice: ¡ Patient ¡ Education ¡ 90 ¡

Patient ¡Education ¡Competencies ¡ To ¡Be ¡Discussed ¡With ¡Patient ¡ • Assump/on ¡of ¡risk ¡ • Lowest ¡effec/ve ¡dose ¡ • Risk-­‑benefit ¡analysis ¡ • Dose ¡response ¡rela/onship ¡ • Scien/fic ¡names ¡ • Dose ¡escala5on ¡ • Use-­‑ ¡structure/func/on ¡vs. ¡ • Physiological ¡levels ¡versus ¡upper ¡ disease ¡claim ¡ limits ¡and ¡toxicity ¡ ¡ • Where ¡found/made ¡ • Start ¡and ¡ STOP ¡dates ¡ • Mechanism ¡of ¡ac/on ¡ • Brand ¡quality/purity/iden/ty ¡ • KNOWN ¡ safety ¡ • Sequen5al ¡introduc5on ¡ • KNOWN ¡ efficacy ¡ • Subjec/ve/objec/ve ¡monitoring ¡ • KNOWN ¡ side ¡effects ¡ • ‘Reasonably ¡foreseeable’ ¡and ¡ adverse ¡side ¡effects ¡ • KNOWN ¡drug ¡interac/ons ¡ • Adverse ¡event ¡repor/ng ¡ • Medical ¡contraindica/ons ¡ ¡ • Tapering, ¡discon5nuing ¡and ¡ • At-­‑risk ¡popula/ons ¡ rota5on ¡ • Drug/food/plant ¡allergies ¡ 91 ¡ • Specific/focal ¡ (short ¡term) ¡vs. ¡ • TYPICAL ¡dose ¡in ¡studies ¡ maintenance/preven7ve ¡ (long ¡ • Route ¡of ¡administra/on ¡ term) ¡regimens ¡

De9ining ¡Safety ¡ • Does ¡not ¡mean ¡safe ¡ • Having ¡a ¡ low ¡incidence ¡ of ¡adverse ¡reac/ons ¡and ¡ ¡ significant ¡side ¡effects ¡when ¡adequate ¡instruc/ons ¡ ¡ for ¡use ¡are ¡given ¡ 92 ¡

Evaluating ¡& ¡Discussing ¡Safety ¡ • Likely ¡safe ¡ • Possibly ¡safe ¡ • Possibly ¡unsafe ¡ • Likely ¡unsafe ¡ • Unsafe ¡ • Limited ¡data ¡to ¡support ¡or ¡reject ¡a ¡judgment ¡ ¡ ¡ ¡ Prac1ce ¡Pearl: ¡use ¡this ¡language ¡in ¡pa1ent ¡educa1on ¡ 93 ¡

Evaluating ¡& ¡Discussing ¡Safety ¡ • Different ¡doses ¡affect ¡safety ¡ • Different ¡uses, ¡or ¡ routes ¡of ¡administra5on , ¡affect ¡safety ¡ • A ¡product ¡may ¡be ¡ effec5ve , ¡but ¡unsafe ¡ • No ¡product ¡is ¡safe ¡for ¡ALL ¡people ¡ALL ¡of ¡the ¡/me ¡ • Poten/al ¡medical ¡contraindica/ons: ¡kidney ¡disease, ¡liver ¡ disease, ¡prescrip/on ¡medica/on ¡users, ¡ immunocompromised ¡ • At ¡risk ¡popula/ons: ¡infants, ¡children, ¡pregnant, ¡lacta/ng, ¡ elderly ¡ 94 ¡

De9ining ¡Ef9icacy ¡ • The ¡ performance ¡of ¡a ¡drug ¡or ¡treatment ¡ ¡ • The ¡maximum ¡ability ¡of ¡a ¡drug ¡or ¡treatment ¡to ¡produce ¡ ¡ a ¡result ¡regardless ¡of ¡safety ¡ • Efficacy ¡differs ¡depending ¡upon ¡use ¡ ¡ 95 ¡

Evaluating ¡and ¡Discussing ¡Ef9icacy ¡ ¡ • Likely ¡effec/ve ¡ • Possibly ¡effec/ve ¡ • Possibly ¡ineffec/ve ¡ • Likely ¡ineffec/ve ¡ • Ineffec/ve ¡ • Limited ¡data ¡to ¡support ¡or ¡reject ¡a ¡judgment ¡ ¡ ¡ ¡ Prac1ce ¡Pearl: ¡use ¡this ¡language ¡in ¡pa1ent ¡educa1on ¡ 96 ¡

Principles ¡of ¡Sequential ¡Introduction, ¡ Dose ¡Escalation ¡& ¡Tapering ¡ • Give ¡start ¡dates ¡and/or ¡calendar ¡(week ¡1, ¡week ¡2 ¡etc.) ¡ • Give ¡brand ¡name ¡and ¡supplement ¡full ¡name, ¡not ¡ abbrevia/on ¡to ¡avoid ¡confusion ¡with ¡similarly ¡named ¡ supplement ¡such ¡as ¡7-­‑keto-­‑DHEA, ¡DHEA, ¡DHA ¡ • Introduce ¡one ¡supplement ¡at ¡a ¡/me ¡(some ¡excep/ons) ¡ • Consider ¡star/ng ¡w/ ¡single ¡ingredient ¡vs. ¡mul/-­‑ingredient ¡ • Introduce ¡at ¡lowest ¡most ¡effec5ve ¡dose ¡ • Escalate ¡dose ¡as ¡indicated ¡and ¡as ¡tolerated ¡ • Advise ¡on ¡tapering ¡and/or ¡discon/nuing ¡ • Give ¡stop ¡dates ¡ • Advise ¡on ¡reasonably ¡foreseeable ¡side ¡effects, ¡adverse ¡ effects, ¡how ¡to ¡discon5nue ¡and ¡report ¡adverse ¡effects ¡ 97 ¡ • Give ¡wri\en ¡instruc5ons ¡to ¡pa5ent ¡ • Document ¡“wri\en ¡instruc5ons ¡provided” ¡

Botanical ¡Diversity ¡ ¡ in ¡Dietary ¡Supplementation ¡ • Gives ¡widest ¡exposure ¡to ¡nutrients ¡ • Minimizes ¡repe//on ¡of ¡naturally ¡occurring ¡toxins ¡ • Decreases ¡likelihood ¡of ¡exceeding ¡upper ¡limits ¡for ¡ micronutrients ¡and ¡phytonutrients ¡(ex. ¡B ¡vitamins ¡and ¡ resevratrol) ¡ • Minimizes ¡likelihood ¡of ¡developing ¡‘resistance’ ¡ 98 ¡

Great ¡interest ¡to ¡inves5gate ¡whether ¡ these ¡determinants ¡can ¡be ¡transferred ¡ in ¡the ¡food ¡and ¡gut ¡environment ¡ 99 ¡

10 0 ¡